作者：GSArul,DMBowley,SDiRusso
单位：英国MTF外科，阿富汗营地堡垒
摘要
严重骨盆骨折出血可导致显著的死亡率。现代民用创伤中心可以通过外部骨盆固定，腹膜外包扎和/或选择性血管造影栓塞术来治疗这些损伤；然而，*事伤害模式不同，部署的医疗设施可能受资源限制。我们报告了两例尝试常规的血管控制手术失败后，使用壳聚糖浸渍纱布（Celox?）进行盆腔填塞的成功案例。我们得出结论，对于*事盆腔创伤和大出血患者，应尽早考虑盆腔填塞，作为损伤控制手术的一部分，Celox?纱布是一种有用的辅助手段。在我们的病例中，Celox纱布在24-48小时后很容易被移除且没有明显的肠粘连，也不会留下易于感染的残留的脓性蜂窝组织炎（渗出液或凝胶）。引言
不可控制的大出血是战场致死的主要原因。虽然可以用止血带控制外周肢体损伤的出血，但只能通过直接手段控制关节和躯干创伤。多年来，严重的盆腔钝性损伤的死亡率一直在50%以上。骨盆骨折可能由于骨盆血管破裂以及松质骨的原始表面出血。在西方主要创伤中心，骨盆骨折导致严重出血的早期治疗包括通过各种方法进行骨盆外部稳定。持续出血可通过腹膜外盆腔填塞控制，并可附加选择性血管造影栓塞。在目前的*事行动中，骨盆大损伤多发生于爆炸伤或高能转移枪伤的穿透性损伤，而非钝性损伤。单靠盆腔内填充物可能不足以控制出血，因为不能形成填充物，腹膜外填充物不能控制骶前出血，而且可能很困难，因为通常必须进行剖腹手术来处理穿透性损伤或实现血管控制。在这里，我们描述了使用浸渍有新型止血剂的纱布，该止血剂在大出血的情况下用作损伤控制手术的辅助手段。案例报告
案例1
一名25岁的当地男性居民因经盆腔枪伤(GSW)被送往营堡垒的Role3医疗机构(MTF)。到达时，他受到惊吓，但神志清醒，脉搏为每分钟次，血压为93/37毫米汞柱，体温为34摄氏度，pH值为7.1。骨盆x线显示右侧髋关节明显损伤，腹部创伤聚焦超声(FAST)扫描呈阳性。在剖腹手术时，他被发现有多处小肠损伤，伴有盆腔血肿扩大，检查显示左侧髂总静脉和骶静脉丛损伤。尽管髂总血管被夹住，骶前血管仍有出血，且为活动性出血。采用两种快速输血装置实现积极损伤控制复苏，并且校正了低血压，低温和酸中*；在复苏早期给予氨甲环酸。旋转血栓弹性成像(ROTEM?)显示无明显凝血病变。尽管病人的生理状况已经恢复正常，但常规的血管控制手术似乎已经失败，且共注入60个成分单位(红细胞30个，血浆30个)。在此阶段，将四卷Celox?纱布拆解，置于腹腔内直接接触盆腔静脉原始出血表面，用四包这类纱布加压按压20分钟。失血几乎立即停止，停止加压后，没有进一步出血或输血的需要。他接受了短暂的腹部闭合手术，并转移到重症监护室(ITU)。在48小时内，纱布包被顺利取出，没有复发性出血、骨盆内残留的凝胶沉积或肠粘连。小肠连续性恢复，臀部伤口被清除，腹部完全闭合。虽然他的康复因全身败血症而变得复杂(尽管CT扫描显示没有腹腔或盆腔内收集的证据)，但不再需要输血。三个星期后，他出院了。在此时间点之后无法进行跟踪。案例2
一名22岁的英国*人被简易爆炸装置炸伤，导致双侧下肢截肢，骨盆开放性骨折，会阴严重受伤（图1）。急救人员用止血带为他提供了即时援助，并在受伤大约20分钟后将他送往医疗紧急应变小组（MERT），由于明显的活动性出血，他们用Celox?纱布包扎会阴伤口。在到达Role3MTF途中，他发生了严重的休克，被直接带到手术室进行剖腹手术和近端血管控制。他最初观察到的脉搏为bpm、BP78/52、pH6.86，体温32.9℃。采用锁骨下中线两套快速输血装置，启动损伤控制复苏。常规填充物不能控制骨盆出血，尽管有酸中*的外部治疗和纠正，凝血和低温以及注射1.5g的氨甲环酸。将常规纱布替换为4卷Celox?纱布，放置在腹腔和会阴内，并添加另外5块常规纱布填料。其余的伤口已被清除，他被转移到Bastion的ITU，然后紧急空运医疗转移到英国伯明翰。在他的堡垒逗留期间，他需要单位的血液和产品；转移前注射了VIIa因子。在伯明翰的Role4医院，他被带回到战区，在那里他轻松地卸下了包装。出血已经停止，骨盆内的两条受伤血管很容易被发现并结扎。由于需要进一步的治疗，这名病人的康复虽然缓慢，但很稳定。
讨论
出血是战场创伤后最常见的死亡原因。腹膜外充填、盆腔外固定和选择性血管造影栓塞等复苏手段已成为在民用环境下发生钝性盆腔损伤的严重出血的首选治疗方法，因为腹膜内盆腔充填、直接手术结扎出血血管或髂内动脉结扎往往无效。血管造影和栓塞在*事部署的严峻环境下是不可用的，它也没有被证明用于管理穿透性盆腔创伤。损伤控制复苏和损伤控制手术(DCR-DCS)目前已被确立为针对重伤员的*事治疗原则，并寻求将止血复苏与简单的外科技术相结合，以停止持续出血并限制进一步的污染。有几种新型的止血剂被证明在直接应用于伤口时能够有效促进凝血。Celox?由壳聚糖制成，壳聚糖是一种线性多糖，由随机分布的d-氨基葡萄糖和n-乙酰d-氨基葡萄糖亚基组成，通过几丁质去乙酰化（甲壳类动物壳的结构元素，来自螃蟹或对虾）进行商业化生产。壳聚糖在低温、酸中*和抗凝血剂（如肝素或华法林）存在的情况下具有凝血的能力，可作为颗粒和纱布使用。产品产生凝血块的能力与经典的凝血机制是分离的，而且似乎是由于带正电荷的亚单位直接与带负电荷的红细胞细胞壁发生反应，形成一种凝胶，将红细胞和血小板结合在一起。无论哪种情况,我们认为Celox?改善了止血方法,但在这两种情况下,比传统止血方法更有效,这似乎是一个有用的辅助包扎和直接压力符合损伤控制手术的原则。这两个病例补充了之前两篇关于在快凝血颗粒或HemconTM敷料的体腔内使用新型止血材料的报道。我们发现Celox?纱布既没有与肠道粘连，也没有在损伤组织中留下残留的蜂窝织炎。Morrison等人也在猪模型中报道了类似的良好结果，并在他们关于壳聚糖敷料在另外两名*人身上成功应用的报告中也报道了36小时后骨盆内敷料容易取出的情况。我们的患者均未因使用Celox?而出现局部感染并发症，尽管我们听说过一例*方腹腔内损伤，其中残留的壳聚糖颗粒与随后脓肿的形成有关(MJMidwinter,personal