护士从学校、实习到正式工作，「三查七对」不知道被教育了多少遍，尽管如此，还是偶尔有换错液体的事件发生。事件发生后，当时护士和护士长，应该如何有效应对呢？
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换错液体之后，最慌的肯定是当事护士。
事情有没有被病人发现？怎样换下错的液体？如何向病人解释？要不要主动告诉病人？该不该主动报告护士长？一系列的问题往往令当事人不知所措。
以下是笔者整理总结的一些个人经验，分享供大家参考。
第一时间报告护士长
笔者的观点：换错液体一定要第一时间报告护士长，因为换错液体并没有你想的那么简单。原因如下：
1.给药错误的事实已经发生
换错后及时发现并换下了，不管滴注了多少、病人有没有不良反应。不要觉得病人没有反应就不算差错，实际是错误已经发生了。
加之，医院没有不透风的墙。错误发生以后，周围病人也知情，总会说起这件事，病人一般也会告诉家人，甚至会告诉他的医生、护士长，事情并没有你想的那么简单。
2.患者担心不良反应，甚至有心理阴影
病人最担心的是会不会对她/他的病情造成不良影响，如果没有什么影响，及时认错并且处理得当，大多数情况下不会追究你的责任。
但若有影响，事情就并非你所想的那么简单了。
有些患者甚至有心理阴影，如住院时间长的老患者，担心错误再次发生，会再次提起上一次差错，新账老账一起算，那时问题就会变得更复杂，处理起来也会很被动。
3.挂错的药液，你要如何处理？
有些药物是丙类药，病人%自费，有些药物是病人外购药等等。这些挂错的药只能弃之不用，不能再给另一个病人所用，有些药物价格甚至达上万元，你要如何处理这些药物的费用问题？
以上种种原因足以说明，换错液体是一件很复杂的问题，处理得好皆大欢喜，处理得不好就会满城风雨。
不良事件的发生恰恰暴露了问题，有些问题不是个人的问题，多数问题是系统的问题。报告不良事件，可以收集数据，分析原因，优化流程，让错误少发生甚至不发生，医院都实行无惩罚制度，主动上报不良事件还有奖励。
换错液体后的处理原则
笔者常常在科室提醒护士们，平时与病人和家属的关系要融洽，各类操作要加强核对，出了问题第一时间报告护士长。当然，除非你的能力比护士长强，完全有能力自己搞定。
以下是笔者个人总结的经验，供大家参考。
1.将伤害减到最低原则
2.第一时间报告原则
3.知己知彼、再作决定原则
4.大事化小、小事化了原则
5.知错就改、不犯同样错误原则
6.根因分析、亡羊补牢原则
笔者整理了以下换错液体的6种情形及4种处理方法，医院情形及上述原则后慎重选择处理。
第一种：护士发现+病人不知情+药物对病人无影响
1.立即关闭输液调节器；
2.立即更换正确药液；
3.第一时间报告护士长，告知病人事宜由护士长出面处理；
4.上报不良事件。
第二种：护士发现+病人不知情+药物对病人有影响
1.立即关闭输液调节器；
2.更换输液器及正确的药液；
3.报告主管医生，立即对症处理；
4.报告护士长，告知病人等事宜由护士长出面处理；
5.上报不良事件。
第三种：护士发现+病人知情+药物对病人无影响
1.立即关闭调节器；
2.更换正确的药液；
3.向病人简单解释，安抚患者情绪；
4.报告护士长，告知病人等事宜由护士长出面处理；
5.报告医生，让医生知情；
6.上报不良事件。
第四种：护士发现+病人知情+药物对病人有影响
1.立即关闭调节器；
2.更换输液器及正确的药液；
3.向病人简单解释，安抚患者情绪；
4.及时报告主管医生，立即对症处理；
5.报告护士长，如何告知病人由护士长处理；
6.上报不良事件。
第五种：病人/家属发现+药物对病人无影响
按第三种情形处理。
第六种：病人/家属发现+药物对病人有影响
按第四种情形处理。
护士长如何协调解决？
护士长如何向患者、家属进行解释沟通？相信每位护士长都有自己的一套说法。分享一个换错液体后的沟通案例，希望对大家的工作有所启发。
案例再现某日上午，实习生更换液体时由于身份核对执行不到位，将39床的一袋「肌苷注射液」换到了40床，刚挂上就发现，及时阻止了，并向40床患者道了歉。实习生自以为已经解决了问题，病人没有追究，没有将该事告知自己的带教老师。
想不到午饭后，事情却被闹大了。医院送饭，患者告诉了换错液体的经过。于是，家属气势汹汹找到值班护士，要给个说法，值班护士马上汇报了护士长。
护士长向实习生、带教老师、值班护士了解事情经过后，放心些了。换上的液体是一袋「肌苷注射液」，也就是病人常说的「营养针」，再说刚接上就发现了，应该问题不大。
但又听责任护士补充：患者女儿很仔细，之前对护士的操作盯得很紧，也常常问这问那，估计不好处理。
在这种情况下，护士长，该如何与患者和家属进行解释？
主动承认错误
护士长了解大致情况后，决定主动承认错误。于是向患者要了她女儿的电话，主动进行电话沟通，具体沟通过程还原如下：
护士长：xx你好，我是某某病区的护士长，不好意思由于我们工作不仔细，上午换液体的时候将别人的液体给你妈妈接上了。幸亏是一袋营养液，不会对你妈妈病情造成影响，请你放心。
家属：是啊，我在想你们平时不是在核对姓名、药品的吗？这次怎么会发生这样的事情啊。
护士长：实在对不起，主要是我身为护士长管理不到位。虽然要求每一位护士接液体前都要核对姓名、生日，再用PDA扫描，但这一次实习护士操作时反了，以为拿的液体没有错，先接上再扫描，接上后才发现出错了。但幸亏才刚刚接上，我们马上关了。
家属：你们是肿瘤科，我最担心的是会不会把化疗药给搞错了。如果是普通的药没有影响我就算了，但如果是化疗药就要给我一个说法。
护士长：这个你绝对放心，化疗药我们是禁止实习生自己单独操作，为此，我们在化疗药物的输液袋上按了一个红五星，以便实习生识别。
家属：不是化疗药就好，以后你们一定要小心点啊。
护士长：那是肯定会的，我会在科室里强调，并且严肃处理。如果你有什么顾虑，都可以找我。
至今，患者女儿没有继续追究，也尚未来找过我。
床旁解释：主动沟通，请求原谅
向患者女儿解释以后，我来到病房，和患者本人进行再次沟通，还原如下：
护士长：阿姨您好，上午不好意思，实习护士给您换错了液体。幸亏这液体不会对您有影响，您不用担心。但这件事是我们错了，必须向您道歉。
这时，另一床的家属也补充解释：液体是刚刚接上就发现错了，估计还没输进去多少，影响不大的。
患者说：你们有几位护士都做得很好的，比如说小A，还有小B，她们都会问我叫什么名字，生日是几号，但今天实习生也没问我的名字，我只知道今天一共有4袋液体，也不知道是什么液体。
护士长：哎，就这么凑巧换错了。以后我会加强督查，不过有一件事也请您帮我一起管一管，如发药、打针时护士没有反问您的名字、生日，您一定要记得问护士这袋液体/药是您的吗？还有，您的手腕带也是用来核对身份信息的，护士要扫描您的手腕带，再扫描输液袋上的