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自体脂肪移植被广泛应用于改善老化皮肤的皱纹、凹陷等，也可用来治疗局部的先天性面部发育不全。年的时候，Fournier介绍了一种脂肪注射技术，即通过改变容量的手术可以很好地逆转老化进程，并首次使用注射器针头或注射器套管来阻止脂肪空气接触。自此，脂肪移植作为辅助治疗被广泛应用于处理常规除皱术无法修复的容量丢失。
目前，脂肪移植不仅用于容量修复，也常用于改善面部轮廓。外科医师都希望脂肪移植可以成功，但如果注射脂肪仅仅是纠正容量缺损而忽略老化软组织基质在结构与功能上的关系，则容易导致面部轮廓不自然，如扁平、宽大且下垂的外貌。一些特殊的结构可以通过限制或固定面部软组织来维持面部轮廓，这些结构在形态学上主要分为三类：支持韧带、隔膜和黏附。随着年龄的增长、长久的肌肉活动以及重力的作用，同时胶原纤维含量的降低、韧带及其周围脂肪的丢失，韧带的固定作用变得松弛而减弱，软组织附着逐渐变得薄弱，最终出现面部松弛。将自体脂肪注射到韧带内及其周围空间，可以加强韧带的固定作用，强化软组织基础。
所以，要使脂肪注射达到成功的效果需要考虑到多方面因素：与面部轮廓相关的各种结构随着老化进程出现退变，以及重力造成的组织下垂的影响等。考虑到这些因素，我们把整个面部分成多个区域，并按照特殊的顺序进行自体脂肪移植。
·求美者评估术者首先评估求美者脸部比例、老化程度以及脸型（椭圆形、圆形、心形、方形、矩形、倒三角形、三角形以及菱形）。根据求美者的脸型及其老化程度，医师推荐最佳的脂肪移植方案，尽量使脸显得更年轻、更自然、更美丽。例如，针对宽大扁平的脸推荐前侧脂肪移植；针对下垂的、三角形或矩形脸的求美者，推荐使用脂肪移植进行容量提升。另外，需要提前评估不对称的脸型或表情，根据不对称的程度，调整脂肪用量及其移植区域。
评估脂肪移植的总体用量确认以下两个方面：一是求美者想要进行移植的区域；二是没有下垂但需要进行脂肪移植以塑造自然轮廓的区域，尽管求美者可能没有移植的意愿。另外，需要确认皮下组织以及皮肤的厚度、弹性是否适应脂肪移植以及分布水平。
术前谈话时，应该让求美者充分认识到移植脂肪的存活率以及存活时间的个体差异。医师还要仔细确认求美者的手术史，包括所有的整容操作，之前的脂肪移植、同种异体移植以及任何人工填充剂的注射，如硅胶或者石蜡。另外，术前还要注意是否存在出血倾向，目前正在使用的药物、保健品以及营养品，如阿司匹林、布洛芬、鹿茸、红参、甘草、麻*、大蒜、洋葱液、维生素E以及o-3脂肪酸。术前停止吸烟、饮酒1~2周，术后禁止2周到3个月，因为吸烟、饮酒会增加发生出血、水肿以及炎症的概率，延迟伤口愈合。由于缺血再灌注损伤，通常在术后2~3周出现移植脂肪流动，但也可见于术后6个月。所以，术后6个月内都要较好地维持体重。建议提前告知求美者，如果需要再次脂肪移植，应该在第一次术后的三个月内，这样更安全，效果更佳。如果求美者面部活动不对称、不协调，那么可以在术前2周提前注射肉**素。
随着时间的流逝，面部脂肪移植后外貌逐渐发生改变，所以术前后的照片对于疗效评估十分重要。拍照时推荐选用天蓝色背景，皮肤颜色会呈现得更好，同时具有疏化阴影的效果。接近日光的频闪器闪光是很好的光源。推荐使用50mm的标准镜头。
■技术程序材料与方法提取脂肪的器材包括一个注水针（直径1.8mmx长25.0cm）、标准抽吸套管（3.0mm×25.0cm），以及注射器（鲁尔锁式一次性注射器，10.0mL）。脂肪注射需要一个注水针（0.9mm×15.0cm）、注射套管（科尔曼I型，曼陀尔，1.2mm×7.0cm；Ⅱ型，1.0mmx7.0cm），以及注射器（鲁尔滑式一次性注射器，1.0mL）（图24.1）。mg/L利多卡因配1.0mg/L肾上腺素，混合10mEq/L碳酸氢盐进行局部注射。进行供体局部注射的改进Klein溶液包括：mg/L利多卡因、2.0mg/L肾上腺素以及15mEqL碳酸氢盐。
图24.1脂肪抽取（a）与注射（b）使用的不同型号的套管
麻醉对于脂肪移植，局部麻醉通常包括预先口服药物（如头孢氨苄、对乙酰氨基酚以及地西泮）、静脉镇静（丙泊酚）。本文推荐在脂肪移植时使用镇静药物，但麻醉方式通常取决于求美者的需要，以及麻醉师根据求美者的医药状态进行判断。另外，镇痛前可以术前预先应用非甾体长效消炎药，如双氯芬酸钠。
脂肪注射准备抽脂术
供区优先选择腹部以及股外侧，其次是股内侧以及侧腹部，再就是耻骨上、股前侧以及膝上方区域。身体其他部位只要有脂肪堆积，都可以作为脂肪移植的供区。
提取脂肪时，将注水针与10mL鲁尔锁式注射器拼接，对供区采用改良的Klein液进行局部麻醉；用手术刀切取3～4mm的切口。膨胀液的适宜渗透容积与预期抽取脂肪之间为（1~2mL）：1mL。人工抽脂术需要标准的抽吸套管，并连接鲁尔锁式注射器。在这一步骤中，当推套管进入提取点时，后拉注射器的活塞以保持注射器管内1~2mL的负压（空间）。
需要注意，高真空状态（超过2mL）可能会损伤脂肪细胞。在切口处应用皮肤保护剂或抽取脂肪流出来的油，以避免擦伤，防止瘢痕形成。切口推荐使用6.0号尼龙线行间断缝合。
脂肪分离
将提取的脂肪在g/min转速下离心3分钟。倾斜注射器去除上层的油。用无菌盐水纱布吸去破损细胞的部分，再去掉底层的血液以及膨胀液，即可得到纯化脂肪。将其从10mL的鲁尔锁式注射器转移至1mL的一次性注射器（图24.2）。
图24.2脂肪的分离与转移。（a）离心前的脂肪提取物（左），离心后的提取物分为三层（中；上层脂肪油，中间真正脂肪层，以及由血液、组织液、膨胀液组成的最底层），去掉最上层与最底层即得到纯化的脂肪（右）。（b）将脂肪从10mL的鲁尔锁式注射器转移至1mL的一次性注射器
脂肪注射1%的利多卡因按1：00的比例加入肾上腺素，对移植区域进行局部浸润麻醉，阻滞其感觉神经。靶点有眶上神经、滑车神经、眶下神经、颏神经、颊神经、颧颞神经、颧面部神经、耳大神经以及耳颞神经等。应用膨胀渗透可以避免颞部、眼窝、颊部、耳前等区域出血、疼痛以及血管栓塞等。
合理的设计以及有序的注射对脂肪移植取得成功十分重要。这里介绍一种有序自体脂肪注射（sequentialautologousfatinjection，SAFI）技术，并已发展成一种系统方法。
面部（颞部、面中部以及下面部区域）
SAFI通过四条线将侧面部分为5个区域域图24.3），每个区域都有几个脂肪移植区。求美者通常想在编号为1、3、6、9、11、13、14、15、17、18、19以及21的区域进行脂肪移植。其他区域则是医师应该进行补充注射脂肪的地
方，以此强化骨性支持、软组织基础以及抵抗重力的作用。在表24.1中描述了每个SAFI区域和注射量。
图24.3四条SAFI线以及可能的注射区域。线1：由颞部发际线延伸至耳前界；线2：从眶韧带延伸到颧突后缘，再沿颧骨支持韧带延伸至浅层咬肌后缘；线3：由颧上颌缝，沿上颌骨的前下突出延伸，一直到浅层咬肌前缘；线4：由鼻唇沟向下延伸至下颌缘
图24.4展示了脂肪移植时的进针位置、注射区域以及套管操作的推进方向。图中箭头表示进针后套管的注射方向以及覆盖区域。然而，进针点的选择主要根据求美者的状态以及医师的习惯姿势或者便利。
脂肪注射有一个系统的方式：①按照区域I、Ⅱ、Ⅲ、IV、V的顺序；②在同一区域内，则由从后上至前下（图24.3）；③在某一个分区或亚分区里，则按照由深至浅的顺利进行注射（图24.5）。
图24.4可能的进针点和注射方向。箭头表示进针后套管的注射方向以及覆盖区域
图24.5脂肪注射的层次顺序。（a）脂肪注射越接近深部的骨骼，对骨性支持的影响越大，发生重力性下垂的概率则越低。（b）深部的脂肪注射越多，发生脂肪下垂的可能性越小
例如，颧下凹区域相对较大，并且因软组织基础较弱而下垂风险高，可将此区分成两个亚区（前部以及侧部）。脂肪按照顺序注入以下区域，注入颧骨骨膜上层以加强骨性支持，注入咬肌支持韧带以强化软组织基础，注入衰退的颊脂垫以达到充溢的效果（图24.6）。
图24.6面部相邻两区域的有序脂肪注射。当对两个相邻的塌陷区域进行脂肪注射时（a），应当较高处在前，较低处在后，包括软组织和支持韧带（b）。该技术可以减少较低区域的脂肪注射量，使得皮肤更加紧致。另外，也可以防止软组织重力性下垂。不推荐以相反的顺序（c）进行脂肪注射
鼻唇沟包括两个部分：容量消耗的假性下垂导致的侧方皮褶，以及容量丢失导致的中间凹陷。将脂肪注入颧骨、中颊沟以及额下区域以纠正侧方皮褶，而纠正中间凹陷区时需要将脂肪注射到凹陷区域的全层。
额部
根据额部结构的形态学以及老化进程，也可将其分成五个区域。如图24.7所示，脂肪注射按照区1、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V区的顺序进行。进行额部脂肪注射时，第一注射区域（区域I）位于前额发际线以上，帽状腱膜以及额肌以下，旨在紧缩额肌以减小移植脂肪的物理张力。对Ⅱ、Ⅲ区进行脂肪移植时，尽管进针点A是一个不错的选择，但是由于Ⅱ、Ⅲ区的皮下层相对较薄且致密僵硬，所以从A点进针后套管移动以及脂肪注射都比较困难。注意避免注射后团块、不均匀等并发症。
韩国人比较欣赏饱满圆润的中额（Ⅲ区）。脂肪注射补充了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区的容量，从而使软组织紧致。进针点B可以很好地辐射Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区。IV区囊括了大部分额部凹陷区域，如果该区抬头纹较深，则可以选择与皱纹平行的C点进针。
额部脂肪移植时容易形成团块、注射不均匀等。不推荐通过脂肪移植的方式使不规则的区域变得平滑。另外，强烈推荐脂肪移植前预先注射肉**素，可以提高脂肪存活率，尤其是上睑下垂的求美者。表24.2展示了脂肪注射的范围和剂量。
指挥棒式持针技术
在脂肪移植过程中，注射器和注射方法是影响操作成功率以及避免并发症的重要因素。理想的注射器应该具有细致、精确、创伤小的优点，同时方便调节注射脂肪的体积。一款叫作“指挥棒”的注射器兼具上述优点，这款注射器的样子与乐队领头人的指挥棒相似。使用这款注射器的具体手法见图24.8，用示指和拇指控制针管的阀门，用手以及整个手臂匀速后撤针管，整个过程中用拇指和示指调整脂肪的注射量。针管活塞抵在小鱼际上，拇指压在活塞另一端，注射时力量主要集中在拇指上。推动活塞，脂肪从针管中呈线状被挤出（图24.9）。
图24.8脂肪移植中的指挥棒式持针技术。
用拇指指端和示指远端关节固定注射器针管，活塞的后端位于小鱼际和手指上
图24.9指挥棒式持针技术注射线状脂肪的粗细。线状脂肪由两种不同型号的套管针推挤出来。（a）内径15mm。（b]内径12mm
富血小板血浆和脂肪干细胞的应用
为了提高移植脂肪的存活率和寿命，学者们进行过很多尝试。其中，富血小板血浆（PRP，platelet-richplasma）以及脂肪干细胞（ADSC，adipose-derivedstemcells）的应用最为广泛，已有阳性研究结果报道。当然，这些应用在提高移植脂肪存活率以及寿命方面更确切的证据，则需要更多的研究去证实。
术后护理与治疗
脂肪移植后，注射区域需要辅料包扎，放置冰袋冰敷3～4天，以减轻水肿，防止注射的脂肪位移，并起到保护皮肤的作用。注射点的缝线于3天后拆除，辅料包扎至少2天。在这期间，尽量减少面部肌肉活动，尽量选择流质食物。3天后将冰敷改为热敷。
术后3个月内，睡觉时应注意避免压迫脂肪注射区域，并且面部位置应该高于心脏以利于静脉回流。术后允许轻微锻炼，但术后1个月内应避免剧烈运动，因为可能会影响移植注射脂肪的早期存活率。再次脂肪移植手术的最佳时间是首次脂肪移植术后3个月。不过，如果求美者强烈要求再次手术，那么应该在首次脂肪移植术后至少1个月。
技术要点1.系统有序地进行脂肪注射：①按照Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、IⅣ、V区的顺序进行；②在同一区域内，则从后上到前下；③在同一范围或亚范围内，则按照先深后浅的层次顺序进行。
2.在切口处应用皮肤保护剂或脂肪抽取物中求美者自己的油性成分，以防止伤口的摩擦损伤以及搬痕增生。
3.不要过快地注入大剂量肿胀液，避免高压造成组织内液体池的形成，防止抽脂不足以及不均匀。
4.采用指挥棒式持针技术，通过特殊注射器进行脂肪注射，以提高移植脂肪的存活率，减少并发症。
5.对泪沟进行注射时，脂肪注射的终点位置应稍微偏离仰卧位时的状态。
6.对额部进行脂肪移植时，应该在发际线以上、帽状腱膜和额肌以下进行，以紧致额肌并且减少移植脂肪的张力。
7.移植前注射肉**素可以提高额部脂肪移植的存活率。
■并发症及其处理水肿，挫伤和血肿
注射前或注射过程导致的组织损伤，肿胀液导致的低渗以及部分系统疾病均可能导致水肿和/或持续水肿（超过2周）。为了尽量避免或减轻水肿，适度包扎是最重要的。不要将持续性水肿与矫枉过正、血肿、炎症以及系统疾病的表现相混淆。一般情况下，使用加快淋巴循环的医疗设备可以减轻水肿。
注射过程中，套管针导致肌肉或血管的损伤是造成挫伤和血肿的主要原因。术者应当掌握精确的注射器注射技术，并在术前检查求美者的凝血功能，评估出血倾向。
不均匀，块状以及隆起
术者的注射手法、经验以及审美，是导致脂肪填充不均匀、形成块状以及隆起的常见原因。如果术后2周内触及或观察到肿块，可以通过辅助的脂解作用或抽脂术消除。如果肿块去除后遗留任何填充不均匀，则建议立即进行补充脂肪移植。有时候，注射类固醇分解液2~3次也有助于缩小肿块和隆起。如果进行了上述所有的尝试后肿块仍存在，则建议切除。采用精确的针管夹持技术，在最理想的层次注射足量体积的脂肪，可以避免这些并发症的发生。
位移和重力导致的下降
面部表情肌的主动活动和注射区域的直接压力，是造成早期脂肪迁移的主要原因。轻微的指压维持或预先使用肉**素也许可以改善这种情况。后期的脂肪迁移主要是因重力导致的下降，多发生在鼻唇沟、面颊和下颌。处理原则是首先在下垂区域适量抽脂，然后对脂肪流失区域进行定量脂肪再植。但是，对于皮肤松弛比较严重的求美者，还须进行必要的面部除皱术。目前认为，SAFI技术的应用和预先使用肉**素，对防止上述并发症有确切效果。
脂肪再吸收
脂肪再吸收是普遍反映的最严重的问题。移植脂肪的存活率与很多环境和技术因素相关。以下方法可以减少该并发症的发生，如应用ADSC、预先使用肉**素、采用指挥棒式
持针进行平滑的脂肪注射、停止吸烟、术后限制面部肌肉活动以及1~2次脂肪补充移植等。
色素沉着与瘢痕
脂肪移植术后的挫伤常导致眶部色素沉着。对于色素沉着的求美者，术后应使用防晒霜；如果情况比较严重，则应涂抹氢醒乳膏，每天1~2次，肌肤敏感的求美者用量减半。也可以使用强脉冲光以及Q开关Nd:YAG激光来改善色素沉着。针管摩擦损伤导致皮肤损伤是癜痕形成的主要原因。应用祛疤软膏、类固醇激素软膏或针剂，以及激光磨削均可改善瘢痕。作者建议使用18号注射针，同时缝合伤口以避免瘢痕形成。
痤疮样皮疹
脂肪移植后，脂肪细胞破坏导致油脂过多，是形成痤疮样皮疹的主要原因。通常发生在油性皮肤或既往有痤疮病史者。解决的方法主要是充分清理面部和7天左右的药物处理。
感染和脓肿形成
脂肪移植术后的细菌感染伴疼痛、肿胀、红斑硬结，这些症状持续两三天到几周不等。未能早期及时控制感染，是脓肿形成的主要原因（图24.10）。一旦脓肿形成，则需要积极切开引流，以避免扩散至周围组织导致蜂窝织炎等更严重的并发症。手术器械灭菌不彻底、冻存脂肪污染、术中脂肪和套管针污染以及注射区域炎症，是造成术后感染的主要原因。另外，还需注意求美者的病史，因为免疫能力低下的求美者感染概率明显增高。为了避免感染，必须彻底清洁套管针内部，手术器械必须完全无菌。所有的液体，包括膨胀液必须完全无菌，在抽取、分离和注射脂肪时必须严格消*。避免从口周和鼻腔进针点。围术期应用抗生素也是必要的。持续冰敷能阻止早期感染扩散至周围组织。手术干预的基本目标是去除污染的脂肪和周围组织。脂肪再移植治疗应在感染完全治愈后至少6个月进行，并且只能使用新鲜脂肪。
血管栓塞
虽然钝头注射器的使用明显减少了血管栓塞的发生，但该风险仍然存在。眉间、鼻唇沟、鼻部和颞区的脂肪移植容易并发血管栓塞（图24.11）。
如果将脂肪意外注入动脉，则会造成其末梢或周围分支堵塞，从而导致如皮肤坏死、失明等局部并发症。如果注入动脉的脂肪量较大且注入压力高，那么脂肪可以逆流至颈内动脉，最后可能发生像卒中这样的严重并发症。失明通常伴眼部或眶周的突发疼痛，发生在移植当时或移植后。脂肪移植导致的失明尚没有康复的案例报道。随着时间的推移，在小部分案例中，脑梗死的症状可以部分缓解。
另一方面，如果误将脂肪注入静脉，那么脂肪栓子会经过心脏，然后造成肺动脉栓塞。脂肪移植时，突然出现的大汗、呼吸困难以及呼吸急促，是非血栓性肺栓塞的典型表现。
首次脂肪移植后，由于注射区域的填充和纤维化，血管的移动性会显著下降。所以，在相同注射区域再次行使用钝头注射器时，刺入血管的概率明显高于首次注射。甚至在首次注射脂肪时，由于过度矫正导致的血管移动性减低，亦可增加血管损伤的可能性。
避免过度矫正以及脂肪再移植时需更加小心谨慎，可以防止严重并发症的发生。需要特别注意的是，应在套管针后退而不是向前推进时注射脂肪。避免与平行于血管注射脂肪，可使用肾上腺素使血管收缩。另外，要做好急救准备，一旦发生血管栓塞，应当立即将求美者转移至二级或三级医疗中心进行急救。
供区并发症
由于面部脂肪移植需要的脂肪量相对少，所以抽脂术相关的严重并发症发生率极低。抽脂术可能的并发症有皮肤凹陷、出血、血肿、纤维化、色素沉着、感觉异常、疼痛、炎症、瘢痕、坏死，皮下积液、脂肪栓塞、血栓栓塞以及中*性休克等。
·实际案例案例1：全面部脂肪移植
一位30岁女性，期望改善面部轮廓（图24.12）。该求美者的面部特征有鼻唇沟较深、外侧脸颊凹陷、颞区凹陷、前额不饱满等。在其面部和额部总共注射了65mL的纯化脂肪。由于鼻唇沟和下颌褶皱的产生，同时伴随颞区、颧骨和额骨下区域容积的减少，该求美者术前脸部下垂，呈矩形、较长且不对称。脂肪移植术后6个月，求美者的脸部呈椭圆形，在正面视角下面部的对称性明显改善（图24.13）。成功的容量填充使面部达到自然提升的效果，包括后上视角。最主要的标志性改变在中面部的双曲线上。经过脂肪移植，完全孤立的曲线在前投影下变得圆滑。
图24.12案例1：采用脂肪移植进行全面部容量恢复。求美者术前状态（无粉状态）
图24.13案例1。术后6个月（无粉状态）
案例2：脂肪移植用于下睑重塑
一位眼袋明显且有泪沟畸形的33岁女性（图24.14）。采用指挥棒式持针技术将约15mL纯化脂肪植入额骨区、脸颓沟、泪沟、中脸颊皱纹以增加骨性支持，恢复面部容量。术后眶下皱纹和中脸颊的深纹明显改善（图24.15）。增强的骨性支持和软组织的重建使原本突出的脂肪不再明显。
图24.14案例2：SAFI在下脸重建方面的骨性支持以及容积恢复效果。求美者的术前状态
图24.15案例2。术后18个月。脂肪注射后睑颊结合部明显缩短，眶下皱纹和中睑颊的深纹明显改善
案例3：前额脂肪移植
想拥有饱满圆滑前额的24岁女性（图24.16），分别进行了18mL、10mL的两次额部脂肪注射，相隔5个月，并在术前10天对额肌和皱眉肌注射了20个单位的肉**素（图24.17）。
图24.16案例3：额部脂肪移植与肉**素预处理。求美者术前面貌（未化妆）
图24.17（a）第一次术后5个月（未化妆），进行第二次手术。（b）第一次术后5年，第二次术后4年零7个月（妆后）
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