撰文：李旭博
审阅：郑灿镔
四肢淋巴水肿中继发性淋巴水肿占比高达90%，其在癌症患者特别是乳腺癌、妇科肿瘤清扫淋巴结以及放疗的病人中发病率较高。目前四肢淋巴水肿的治疗方法包括以完全减充血治疗(CDT)为代表的非手术治疗和手术治疗，而手术主要为淋巴管静脉吻合术(LVA)和血管化淋巴结移植(VLNT)。这两种技术都是通过将淋巴水肿肢体中的淋巴液重建引流至血管系统，减轻患者症状。LVA是直接通过淋巴管吻合到皮下静脉系统做分流通路，而VLNT则通过将身体其他部位血管化的淋巴结移植到淋巴水肿肢体，建立新的淋巴侧支循环。LVA与VLNT的选择时机一直是国际学术辩论的焦点，目前的主流观点是LVA在淋巴水肿早期更有效，而VLNT则多应用在晚期患者。但当一个患者的双侧肢体均出现淋巴水肿且水肿程度不同时，应该如何选择相应的手术方法呢？最近，医院整形重建外科的M-HCheng团队在AnnalsofSurgicalOncology上发表了一篇题为“Simultaneousipsilateralvascularizedlymphnodetransplantationandcontralaterallymphovenousanastomosisinbilateralextremitylymphedemawithdifferentseverities”的文章，提出应用台湾淋巴显像分期评级，对双侧严重程度不同淋巴水肿患者同时行双侧手术治疗，淋巴管完全阻塞肢体侧行VLNT治疗，而部分阻塞肢体侧行LVA治疗。
这是一项单中心回顾性研究，纳入标准为患有双侧不同程度的淋巴水肿患者，排除标准为仅有单侧淋巴水肿或者双侧水肿但进行了同一种手术的患者。年-年共有10位患者符合标准，这10名患者均为女性，平均年龄63岁(12-75岁)，其中3名为双侧原发性下肢淋巴水肿，5名为盆腔放疗后的双侧下肢水肿，2名为双侧乳腺癌腋窝淋巴清扫+放疗后的上肢水肿。
作者通过台湾淋巴显像分期(TLS,TaiwanLymphoscintigraphyStagingsystem)对各肢体进行分级，对水肿持续时间短于5年、TLS分级为部分阻塞(P1,P2,P3)、ICG淋巴造影可见部分淋巴管的患肢行LVA，对水肿持续时间超过5年、TLS分级为全部阻塞(T4,T5,T6)、ICG淋巴造影未见淋巴管的患肢行VLNT，以此患肢被分为LVA组与VLNT组。其中，LVA组中有4个肢体分级为P1，6个为P2，VLNT组有4个肢体分级为T4，6个为T5。术中，VLNT均选择颏下淋巴结皮瓣，LVA组中9例端侧吻合1次，1例吻合2次。所有手术均成功实施，无明显并发症。皮瓣%成活，其中有一例术后因皮瓣出现静脉危象进行了探查后重新吻合。术后要求患者进行为期2周的包括进行性肌力训练和淋巴引流手法训练
作者通过淋巴水肿生活质量问卷(LYMQoL)、肢体周径(上肢测量点为肘关节上下各5cm处，下肢为踝关节远近端各15cm处)以及蜂窝织炎发生频次来评估手术的改善程度。在平均时间达37.5月(14-58月)的随访中，LVA组平均肢体周径下降2.3cm(0.3~7cm)，VLNT组下降2.4cm(-3.3~7.8cm)。VLNT组除外复发一例和年龄小于12岁一例之外，剩余患者75%(6/8)肢体周径明显改善，LVA组%(8/8)的肢体周径明显改善。每年蜂窝织炎发生次数LVA组由平均1次(0-2)下降至0次(0-1)(p=0.02)，VLNT组由平均4次(0-5)下降至0.5次(0-3)(p=0.06)。LYMQoL问卷分数由4.5分(2-5)提高至7.5分(6-8)(p＜0.01)。
图1：一名68岁女性患者，双侧下肢不同程度淋巴水肿诊疗情况。a，淋巴核素显像，台湾淋巴显像分期结果显示左侧淋巴管完全阻塞，右侧为部分阻塞。b，ICG淋巴造影，显示患者右大腿的淋巴管，而左侧仅见弥散的真皮回流征象。c，右侧血管化颏下淋巴结皮瓣移植至左踝部，将面动脉吻合至胫后动脉，面静脉吻合至大隐静脉。d，右踝部则行了两个端侧淋巴管静脉吻合术。e，术前和随访19个月时拍摄的照片显示右腿（在膝盖上下4和3厘米处）和左腿（在膝盖上下3和1.5厘米处）均有改善。在12个月的随访中，患者整体LYMQoL分值从5提高到8。
在5例下肢继发性淋巴水肿中，尽管双侧接受的处理是相同的，但有2例出现了双侧不同程度的水肿，这提示一侧肢体出现部分阻塞，另一侧出现完全阻塞。作者认为虽然双侧的发病原因相同，但不应采取同一治疗方案，而应根据各自的严重程度选择相应的方案。因为LVA在晚期淋巴水肿中效果不佳，而VLNT已被证明是在晚期中效果良好，但VLNT比LVA更具破坏性，且需要更复杂的技术，术后再探查的风险更高。另外，以往研究报道通常以健侧肢体作为对照从而评判患肢水肿程度，但在双侧水肿病历中显然是不可行的，而作者采用以淋巴显像为依据的TSL系统及ICG淋巴造影进行分期，更加客观，研究结论也进一步证明以TSL系统在淋巴水肿程度分期中的有效性。
本研究是首次同时应用VLNT和LVA治疗双侧严重程度不同的肢体淋巴水肿的报道，但样本量较小，入组标准较为局限。故需要更长时间、更大样本量的研究。
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