摘要
引言：牙科专业人员由于在治疗过程中会产生气溶胶，感染COVID-19感染的风险很高。疾病控制中心建议暂停非必要的牙科手术，避免产生气溶胶，这对患有牙髓急症的患者以及在停工前就已开始治疗但尚未完成的牙髓治疗的患者造成了重大挑战和不确定性。本研究的目的是评估COVID-19肺炎流行期间牙髓急症保守治疗的成功率，并评估由于治疗延迟而长期放置Ca(OH)2的牙齿的稳定性。
方法：在COVID-19就地治疗期间出现牙髓急症的患者接受了保守治疗，包括药物治疗和/或不产生气溶胶的治疗干预。本研究的第1部分评估了保守治疗的有效性，量化了产生气溶胶治疗或拔牙的必要性。本研究的第2部分评估了在停工前接受部分或全部根管预备和封入氢氧化钙的牙齿的存活能力和不良事件发生率。
结果：第1部分：在全州关闭期间，有21名患者出现了25颗牙的牙髓急症。在随访率为96%的情况下，83%的根管急症在保守治疗后不需要进一步治疗或干预。第2部分：在全州停工前，31颗牙接受了部分或全部的根管预备。完成治疗的平均时间是13周。在回访率%情况下，77%的牙齿在治疗完成的延迟下没有任何的不良事件的发生。最常见的不良事件的发生是暂封材料的折断（13%），随后是疼痛和（或）感染上升（6.4%），这些不良事件也得到了正确的处理，因此似乎也是成功的。只有1颗牙齿断裂且无法修复(3%)，导致拔牙而失败。其余4例结果失败(13%)是由于患者不愿接受学校规定的COVID检测，或由于感知到COVID感染的风险而不愿继续治疗。
结论：当产生气溶胶的治疗受到限制时，牙髓急症的保守治疗是一个成功的选择。为了减少COVID-19在随后的疫情传播风险，可以考虑采用这种治疗方法。由于COVID-19相关延迟治疗完成而延长Ca(OH)2的封药时间，对牙齿存活的影响似乎微乎其微。
关键字：保守治疗，COVID-19，牙髓急症，长期氢氧化钙，产生气溶胶的治疗
引言
世界卫生组织于年3月11日宣布COVID-19为流行性疾病。不久之后，各国开始封锁社会，关闭企业和非必要的服务。美国暂停了选择性牙科手术，根据疾病控制中心(CDC)产生气溶胶的手术也要是要避免。州长Abbot主持的“避难所”的命令被执行在德克萨斯州和国家牙科检察官对所有的牙医采用了CDC的建议的指导方针。这对患有急症的患者以及牙医对在停业前还未治疗完成的患者的担忧造成了一定的挑战。总的来说，SARS-CoV-2的全球传播对全世界牙科护理的提供和实施造成了严重破坏。
估计三分之二的牙科急诊本质上是牙髓的急症，患者主要是因牙疼而寻求急诊治疗。此外，根据全国急诊科样本(NEDS)，美国每年约有,名口腔脓肿/面医院急诊室就诊。在COVID-19流行等关键时期，对医院资源造成了严重负担。因此，在全州停业期间，牙医被要求作为一线医疗人员，帮助限制管理COVID-19医院资源。
众所周知，微小的口腔手术、修复、牙周以及牙髓治疗程序会产生超过允许限度的气溶胶和喷溅污染。再者，微生物污染指数显示，牙髓治疗比恢复性治疗产生更多的气溶胶导致的菌落形成单位(CFU)。此外，牙髓治疗可将气溶胶分散至患者头部2米或6英尺的地方。最后，SARS-CoV-2在弥散后保持雾化状态约3-16小时。因此，牙科从业人员，特别是牙髓医生，主要是由于气溶胶的产生，在医院感染和传播SARS-CoV-2的风险更高。
针对非气溶胶产生干预措施提出建议，包括对疼痛和感染的药物治疗以及不需要手机的手术如切开引流和非手术拔牙，以减轻和保护牙科保健提供者。
然而，在流行病前，牙髓急症的保守治疗的成功尚未确定。此外，由于延迟完成牙髓治疗而长期封入氢氧化钙(Ca(OH)2)的牙齿的结果缺乏数据说明。因此，本研究的目的是评估1)在圣安东尼奥的德克萨斯大学健康科学中心的牙髓诊所，保守治疗在牙髓急症中的成功和2)在全州停业前，长期放置Ca(OH)2的牙齿的稳定性(生存率)。
材料和方法
第一部分：牙髓急诊的管理
对年3月23日至年5月20日在圣安东尼奥德克萨斯大学健康科学中心的牙髓诊所(COVID-19就地避难所)因牙髓急诊就诊的患者的所有记录进行了评估。在全州范围内的COVID-19就地避难所里，所有患者在VAS疼痛评分中报告疼痛水平为7/10，或对“真实急症情况评估”的任何问题都回答“是”(见图2)。所有的病人都是现场治疗，没有使用远程医疗。只有对COVID-19筛查问卷反应为“No”且体温在华氏度97-99之间(图1)的患者在临床就诊。
所有患者均根据表1中列出的治疗指南进行治疗。我们收集了干预类型(保守或非保守治疗)和牙髓及根尖周诊断进行分析。保守治疗被定义为不产生气溶胶的治疗方法，并被分为治疗干预和药物干预。
所有患者通过电话问卷调查(图3)进行随访，来评估1)保守治疗对牙髓急症有效性,2)直到牙齿保持稳定的保守治疗后时间,3)需要额外的干预措施,如牙髓的治疗,拔牙和/或急诊治疗或另一个牙科诊所。成功的结果为:1)口腔中有牙，2)不需要进行产生气溶胶的治疗措施。评估可修复性和适当的转诊到OMS拔牙被认为是一个成功的结果。在确定的治疗中由于延迟拔牙被认为是失败的结果。
第二部分：治疗中的处理
在3月23日之前，在圣安东尼奥德克萨斯大学健康科学中心的牙髓诊所，接诊了28名患者、共31颗牙齿。所有患者均行部分或全根管预备，然后封入Ca(OH)2。由于COVID-19流行而导致的全州停业，这些患者的治疗完成均受到推迟。
在诊所重新开业后，患者在开始进行产生气溶胶的治疗之前，将按照全校规定完成COVID测试阴性的检查。评估所有牙齿的任何因延迟完成治疗而导致的不良事件，包括暂时修复丢失、牙折、疼痛和/或感染发作、需要紧急治疗、拔牙或患者不愿进行鼻咽COVID检测。
治疗成功的定义为一个牙齿被认为是可完成修复和封闭的。
结果
第一部分
在全州停业期间，共有21名患者出现了牙髓急症，共评估和管理了25颗牙。表2列出了所有患者的人口特征及牙髓和根尖周的诊断，包含每位患者的性别、牙位、牙髓和根尖周诊断、手术和药物干预以及结果。表3中，所有患者在第一次就诊时均进行了保守治疗，没有实施任何可产生气溶胶的治疗。
最常见的牙髓诊断是有症状的不可逆性牙髓炎(44%)，其次是牙髓坏死(24%)和有治疗史的牙髓炎(24%)。最常见的根尖周疾病诊断是有症状的根尖牙周炎(80%)，其次是急性根尖脓肿(20%)。共有5颗(20%)牙被认为无法修复、建议拔牙。
由于1位患者的1颗牙失去随访而导致随访率为96%，在剩余20例随访的患者中，16位患者(80%)的20颗牙齿(83%)报告无需进一步干预，并在相关建议下使用不产生气溶胶的治疗进行紧急处理。4位患者（20%）的4颗牙（17%）则报告需要进一步治疗或干预，其中有2位患者因建议延迟最终治疗而寻求拔除有问题的牙齿，1位患者在全州停业期间有1颗牙一直疼痛但也没有寻求进一步的干预，最后有1位患者由于在规定的药物治疗下疼痛没有减少而需要使用产生气溶胶的治疗(必须行牙髓摘除术)进行干预。
第二部分
在COVID-19大流行导致全州停业之前，28名患者的31颗牙齿接受了部分或全部根管清理。表4列出了所有患者的人口特征、牙髓和根尖周诊断，而表5列出了患者的性别、年龄、牙髓和根尖周诊断、完成治疗的时间、不良事件和治疗结果。他们的平均治疗完成时间为13.2周。所有患者均获随访，且随访率为%。24颗牙齿(77%)没有因为治疗完成延迟而发生任何不良事件，但有7位患者(25%)发生了不良事件,最常见的不良事件是仅发生在前磨牙和磨牙(表5)的临时修复的破裂(4颗牙齿,13%)，有2颗牙(6%)发生疼痛和（或）突然发生感染,尤其是在一颗牙髓有活力的前磨牙和一个有窦道的牙髓坏死的磨牙(表5)，在治疗间隔期间疼痛的2位患者,其中1位患者被要求服用3片6mg的地塞米松来处理两次治疗间隔期间的疼痛，而另1位患者直到返回治疗完成时才向医生报告出现疼痛。其余不良事件观察到的主要是出现一例磨牙牙折而不可修复(1颗牙齿，3%)。尽管个别牙齿的不良事件发生率为23%，但只有一例不良事件(3%)致拔牙而失败。
由于患者和/或父母不愿意接受学校规定的鼻咽COVID检测，治疗不能完成，而出现了两例结局失败(6%)（患者年龄11岁和14岁）；一位患者在私人诊所寻求继续治疗，而另一位患者病情稳定，希望在学校不再全面执行COVID检测要求时恢复治疗。另外两例失败(6%)发生在年龄相对较大的患者(52岁和74岁)，他们认为继续治疗有感染COVID的风险而希望推迟治疗，他们病情稳定且无疼痛，并选择在COVID-19流行后继续治疗。除了与COVID-19检测相关的问题或害怕COVID感染风险外，31颗牙齿中只有1颗(3%)因延迟治疗导致拔牙而治疗失败。
讨论
从年3月的30多万例到年7月的1多万例，COVID-19流行不太可能很快结束。一些州可能面临第二个周期的商业关闭，迫使牙医适应不断变化的情况。鉴于与COVID-19感染和牙科相关的职业风险的增加，目前的回顾性研究调查了因COVID-19流行圣安东尼奥德克萨斯大学健康科学中心关闭期间，牙髓急症管理以及长期封Ca(OH)2使治疗延迟完成的保守治疗的有效性(不产生气溶胶的治疗)。具体而言，本研究旨在评估第一部分:保守治疗对牙髓急症的有效性，以及第二部分:延迟根管治疗以及长期Ca(OH)2对牙齿生存能力的影响。作者希望这项研究的发现将有助于临床医生在未来可能关闭诊所时做出治疗决定。据我们所知，现在正缺乏一个实用的临床研究来评估这些目的。
在第一部分的研究中，最常见的牙髓急症的诊断是有症状的不可逆牙髓炎，其次是牙髓坏死；最常见的根尖周诊断是有症状的根尖牙周炎，其次是急性根尖脓肿。这些发现与中国武汉的一项研究具有可比性，该研究分析了新冠病*暴发疾病期间牙髓急症的特点。相比男性患者（14%），女性患者报道疼痛的比例更改（86%），这与以前的报告一致，表明牙髓疼痛在性别上的分布存在差异，女性在疼痛时比男性更有可能寻求医疗照顾。
采用不产生气溶胶的治疗和药物治疗等保守治疗病例的总成功率为83%。平均而言，牙齿保守治疗成功在8周内保持稳定。有1位病人进行了两轮的药物治疗和最后一次的切开引流治疗，然而由于所有的治疗建议法人本质都是缓解作用，所以这例认为是成功的。所有诊断为急性根尖脓肿的患者(20%)在使用或不使用抗生素及药物止痛的情况下进行切开引流，他们的牙齿得到成功的管理。41%的牙齿被诊断为有症状的不可逆牙髓炎和有症状的根尖周炎，其中60%通过药物干预得到了适当的管理。有趣的是，所有不成功的病例都是有症状的不可逆牙髓炎和有症状的根尖周炎。4名患者(3名女性，1名男性)均联合使用了非甾体抗炎药(NSAID)和对乙酰氨基酚（APAP)，2例患者使用一线药物干预(mg布洛芬、mg萘普生，分别含mg和mgAPAP)疼痛仍得不到控制而想要拔牙。值得注意的是，这两位患者没有回到临床进行第二轮药物干预。因此，进一步的药物干预是否有益尚不清楚。尽管如此，鉴于COVID-19流行和这项临床研究的实用性，患者认知导致过早拔牙被认为是一种失败。第三位患者同样使用mg布洛芬（含mgAPAP），虽然这位病人没有选择拔牙，但报告说有“无法忍受”的疼痛，在得到最佳治疗之前不想返回诊所。第四位患者由于使用mg布洛芬（含mgAPAP）后疼痛仍管理不足，需要彻底的牙髓摘除。总体而言，从第一部分研究中的发现和83%的成功率是令人鼓舞的，并提供了减少在处理牙髓急症时使用产生气溶胶产治疗的策略。
在第二部分的研究中，31颗牙齿在中间的随访阶段都放置了Ca(OH)2，最常见的并发症是修复体的折断(13%)，然而这些牙齿都是可修复的，因此也视为成功。有一颗牙齿(3%)由于牙齿折断而无法修复，因此被认为是失败。以前有研究对长期使用Ca(OH)2及其与牙齿抗折的关系提出了