近日来自美国乔治城大学医学院的医学生Cotter和几位医生在JAMADermatol的ClinicopathologicalChallenge版块刊文，报道一例大小达8×1cm的新生儿头皮溃疡病例，一起来学习。
病例介绍患儿2周龄，因头皮皮疹就诊。患儿为足月产，出生体重3.13Kg，头围31cm，Apgar评分9分（共9分），母乳喂养。患儿母亲为初产妇，无妊娠并发症。分娩时胎儿为枕后位且胎头部分着冠超过24小时，随后因产程无进展接受紧急剖宫产。
患儿出生后头顶明显延长，新生儿ICU诊断为头颅血肿（cephalohematoma）。患儿5日龄时血清总胆红素和结合胆红素分别为20.5mg/dL和0.3mg/dL，与住院光疗治疗，出院体重为2.95Kg。
查体示患儿神志清醒，巩膜*染，顶部头皮均匀、潮湿、质软而肿胀，范围超过缝线，诊断符合产瘤（caputsuccedaneum）。
右枕部可见簇状头发及浆液血性厚痂附着于头皮（图1）。揭除厚痂，下方为横向延伸的战壕状线性溃疡，大小为8×1cm，无渗液，无触痛（图2）。
图1枕部头皮浆液血性结痂
图2揭除痂屑后的战壕状线性溃疡
取伤口标本进行细菌培养，同时经验性静滴盐酸克林霉素。皮损痂屑行组织病理，结果示坏死组织伴脓肿形成（图3）。随后细菌培养结果为阴性。
图3坏死组织伴脓肿形成（HE染色，×10）
最终根据临床及检查资料诊断为压力性坏死。
病例学习患儿诊断为压力性坏死，英文称之为pressurenecrosis或haloscalpring，常因胎儿最大头径长期处于初孕宫颈部位的近环形压力之下而形成。此病是一种良性病变，最常见于初产妇，特别是产程延长或产程不进展者。
压力性坏死通常归为产瘤的后遗症。产瘤又称先锋头或头皮水肿，表现为头部瘤样隆起，这是由于经产道分娩时新生儿头皮循环受压，血管通透性改变及淋巴回流受阻引起的皮下水肿，多发生在头先露部位，出生时即可发现。
临床可见的浆液血性液体位于头皮和骨膜之间，因分娩时宫颈的止血带样机械作用所致。
在不少情况下，压力性坏死区可能感染皮肤正常菌群，尤其是金*色葡萄球菌和链球菌。此时应行标本微生物培养并使用抗生素，同时进行常规伤口护理和换药。
压力性坏死通常随着重新表皮化和头发再生（若毛囊为受损）而消失。若压力长时间出现且强度足够大，皮肤会遭受严重缺血和坏死，引起线状溃疡及围产期瘢痕性脱发。
需要注意的是，压力性坏死与头颅血肿无关，后者特征表现为骨膜下血肿形成。
头颅血肿创伤部位很深，不损伤表皮、真皮或皮肤附属器。上述鉴别要点很重要，因为头颅血肿可能出现其他众多并发症，包括颅骨骨折、骨膜下钙化、感染、渗血性贫血、严重高胆红素血症等。相反，产瘤是相对良性的疾病，压力性坏死仅为产瘤极个别后遗症之一。
此外，压力性坏死需要与先天性皮肤发育不全、新生儿B组链球菌感染相关蜂窝织炎及脓肿、大疱性表皮松解症等鉴别。
先天性皮肤发育不全特点是边界清楚的非炎症性皮损，好发于头皮，最常表现为头顶浅溃疡性损害。蜂窝织炎和脓肿常伴红、热、痛等感染和炎症表现。
大疱性表皮松解症由一组疾病构成，表现为易脆的机械性大疱，位于真表皮交界或其临近部位，此病不产生皮肤深层溃疡。
针对本例患儿的后续治疗，皮肤科建议停用抗生素，局部使用棉签沾湿生理盐水后擦拭创面。整形外科同意上述处理建议，拟皮损二期愈合。
Cotter等推测患儿高胆红素血症和新生儿*疸是由产瘤内部的外渗性血液溶血所致。
5周后随访，枕部后方头皮仅轻度水肿，符合产瘤消退表现。此前溃疡部位愈后见3~4cm线状萎缩性斑块，头发密度降低，毛囊开口数目减少。
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编辑：费肥肥
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