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01
其他部分知识点
第20章：其他（25分左右）第1节：无菌技术一、灭菌、消*概念和方法
灭菌：是指杀灭一切活的微生物(范围广)。
消*：是指杀灭病原微生物和其他有害微生物(不能杀灭芽胞)。
常用的灭菌、消*法：
1、高压蒸气法：最常用的消*方法，效果亦很可靠，主要是敷料消*。
2、煮沸法。
3、火烧法：只用于金属器械。
4、药液浸泡法：0.1%新洁尔灭浸泡30分钟，主要是手术器械消*。
5、甲醛蒸气熏蒸法。
二、手术洗手方法和原则
1、肥皂水刷手法
（1）先用肥皂和流水将手臂清洗一遍。
（2）再用无菌毛刷蘸煮过的肥皂软膏或2%消*肥皂水刷洗手臂。从指尖到肘上10cm，按照这个方法洗3遍，每遍在肘上较前一次低2cm。
（3）将手臂浸泡在70%的酒精桶内5分钟，范围至肘上6cm。
2、碘伏刷手法
（1）用肥皂水刷洗双手、前臂至肘上6cm，刷两遍共5分钟。
（2）用流水冲净，无菌纱布擦干。
（3）最后用浸透碘伏的纱布涂抹双手和前臂两遍
三、不同手术区消*范围和原则
●消*范围至少要包括切口周围15cm的区域
四、手术中的无菌原则
1、手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触有菌地带。
2、不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。
3、手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。
4、在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置。
5、做皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用70%酒精再涂擦消*皮肤一次。
6、切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。
7、手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口也不能吹向手术台。
第2节：围手术期处理一、术前准备
1、概念：手术前准备的目的是为患者手术做准备和促进术后的康复。
2、目的
（1）急症手术：什么肠破裂脾破裂手术。
（2）限期手术：恶性肿瘤的手术，不是很急，但是越早越好。
（3）择期手术：有充分时间来准备的手术，如溃疡病的胃大部切除术、甲状腺大部切除术。
3、一般准备
（1）心理准备。
（2）生理准备：预防感染，术中严格按照无菌原则，手术操作要轻柔，减少组织损伤，是防止感染的重要环节。
下列情况要预防性的使用抗生素：①涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；②胃肠道手术；③操作时间长的大手术；④污染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥心血管手术；⑦人工制品植入术；⑧脏器移植术。
（4）胃肠道准备：正常胃排空时间为4-6小时。●非胃肠手术病人：术前12小时禁食，术前4小时禁水(目的为防止麻醉或手术中误吸引起窒息)。
（5）如有发热(超过38.5度)或女病人月经来潮，延迟手术，手术前取下活动牙齿。
（6）热量、蛋白质和维生素：术前一周左右，根据不同状态，经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素。一般的择期手术病人静息能量消耗值(REE)约增加10%，大面积烧伤可增加50-%，严重创伤和感染可增加20-30%。
（7）最好停止吸烟2周。近期有脑卒中史者至少推迟手术2周，最好6周。
4、●特殊准备：
（1）高血压：病人血压只要≤/mmHg就可以手术，术前不用降压药。为避免戒断综合征，可使用降压药至手术日晨。
（2）心脏病：手术耐受力最差的病人是急性心肌炎；急性心梗6个月内不能行手术；心衰控制3-4周可以手术。
（3）肾脏疾病：轻、中度肾功能损害者，经过内科处理，都能较好的耐受手术；重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，也可以行手术。
（4）肾上腺皮质功能不足：除慢性肾上腺皮质功能不足外，凡正在应用或在6-12个月内曾应用激素治疗超过1-2周者，可在手术前2日开始改为氢化可的松静滴，直至手术应激过去后便可停用(每日mg，手术当日给mg，手术后每日-mg)。
（5）糖尿病：将病人血糖稳定于轻度升高状态：5.6～11.2mmol/L、尿糖＋～＋＋就可以手术(不用非得降到正常才行手术)；普通降糖药服至手术前一晚，长效的于术前2-3天停药；平素用胰岛素者，手术日晨停用，任何糖尿病人需要手术，无论术前术后都该用胰岛素。
二、术后处理：
1、引流：乳胶片引流，术后1～2天拔除；烟卷引流，术后3天才能拔除；T型管需2周以上(如果拔管过早，纤维管道尚未形成，会使胆汁流入腹腔，发生腹膜炎)。
2、卧位：
（1）全身麻醉：未清醒者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止误吸；
（2）头颅手术：无休克昏迷者，用15-30度头高脚低位；
（3）颈胸手术：用高半坐位，有利于呼吸和引流；
（4）腹部手术:用低半坐位，减少腹部张力；
（5）休克病人：用头躯干抬高20-30度、下肢抬高15-20度的体位。
●记忆歌诀：全麻平；颈胸高；腹部低
3、各种不适的处理：
（1）疼痛：手术后最常见症状；处理：促进肠功能恢复，使用镇痛剂等。
（2）恶心、呕吐：常为麻醉反应所致，麻醉作用消失后即可停止。
（3）腹胀。
（4）呃逆：可能是中枢神经或膈肌受到刺激引起。
4、胃肠道：术后2-3天可以饮水、进流食(或肛门排气后可以进流食)，7-9天进普通饮食。
5、缝线拆除：●血流丰富拆线快；不丰富拆线慢！
头、面、颈部在术后4-5天拆线，下腹及会阴部6-7天，上腹部、背部和臀部7-9天，四肢10-12天，减张缝线14天拆除。
●记忆歌诀：头面颈45；下腹会阴7；胸上背臀9；12四肢14减(张)。
6、●切口及愈合的分类：（必考点）
注：可能污染与污染切口的区别：
屈氏韧带分上下消化道：上消化道为可能污染切口、下消化道是污染切口。
清洁切口--Ⅰ，如甲状腺大部切除术
可能污染切口--Ⅱ，如胃大部切除术
污染切口--Ⅲ，如阑尾穿孔切口
甲级愈合--甲，指愈合良好的切口
I/甲
II/甲
III/甲
乙级愈合--乙，指愈合处有炎性反应但未化脓，如红肿、硬结、血肿、积液等
I/乙
II/乙
III/乙
丙级愈合--丙，指切口化脓，需作切开引流的切口
I/丙
II/丙
III/丙
三、术后主要并发症：发热最常见
1、术后出血：胸腔手术后，引流出血液每小时超过ml→内出血；
进行性血胸：引流出血液每小时超过ml，持续3小时。
2、发热：术后24小时内发热，为非感染性发热，属正常现象。
●术后3～6日的发热，最有可能的原因是感染。
3、术后尿潴留：麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛以及病人不习惯床上排尿所致。首先要安定病人情绪，协助病人坐于床沿或立起排尿；下腹部热敷、用止痛药解除切口疼痛等，使病人自行排尿。如果还不行，必要时可行导尿术，如导出的尿液量ml以上，应留导尿管1-2天，有利于膀胱功能的恢复。
4、恶心、呕吐：麻醉反应所致。
5、呼吸系统并发症：肺膨胀不全(肺不张)，多见于上腹部手术，要鼓励病人深呼吸，咳嗽，解除支气管阻塞。
6、切口裂开：多发生在术后1周内，常见于腹压骤然增高所致，如见淡红色液体流出、腹胀、咳嗽等，处理：减张缝合，14天拆线。
第3节：外科病人的营养代谢一、外科病人的营养需求
（一）记住几个数字：25、30、35、4.18。
1、正常人每天每公斤体重需要25kcal热量。
2、合并严重感染、创伤的患者，每天每公斤体重需要30-35kcal热量。
3、1kcal=4.18KJ(国际上用焦耳，我国用kcal)。
（二）营养状态的评定：
1、人体测量：体重、上臂周径。
2、三甲基组氨酸测定。
3、血浆蛋白测定：如白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白，反应机体蛋白质营养状况。
4、淋巴细胞计数：反映机体免疫状态。
5、氮平衡试验：评价机体营养摄入和分解代谢水平状况。
●记住三个词：体重、蛋白和淋巴细胞
注：血小板计数不是病人营养状态评定的依据。
二、创伤与感染的代谢变化与营养需求
1、对糖的利用率下降，容易发生高血糖、尿糖。
2、蛋白质分解加速，尿氮排出增加，出现负氮平衡。
3、糖异生活跃，脂肪分解明显加快。
4、在饥饿早期，机体首先进行的供能形式是：消耗储备糖原。创伤感染后没有进食的病人，代谢的是蛋白质；创伤感染后进食的病人，代谢的是葡萄糖。
三、外科病人的营养补充
1、●肠内营养：最常见的并发症误吸；
2、●肠外营养：最常见的并发症气胸、糖代谢异常和感染。
（一）肠外营养（●考点）
1、适应证：
（1）不能正常进食；不能或不宜经口摄食超过5-7天者；
（2）严重烧伤和感染；
（3）溃疡性结肠炎；
（4）坏死性胰腺炎。
2、肠外营养的途径（2种）：
（1）2周以内(短期的)：采用周围静脉补给：3%-5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%-20%脂肪乳剂。
（2）长期的：采用中心静脉插管(导管置入途径：颈内静脉和锁骨下静脉)。
3、肠外营养的补给种类(2种)：
（1）必须氨基酸和非必需氨基酸的比例：1:2；
（2）每日营养液氮(g)和热量之比：1:～kcal(1:～kJ)。
4、并发症及防治：
（1）糖代谢异常：包括胰岛素用量不当引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量过多引起的肝损害(脂肪肝)。所以要注意胰岛素用量及速度。
（2）肠外营养本身所致的并发症如胆汁淤滞、胆泥及胆石形成、肝酶谱升高和肠屏障功能减退及继发性肠道细菌和内*素移位和肠源性感染。
（3）感染：导管性脓*症(处理：拔出导管)：表现为突发寒战、高热，发现后立即更换输液器和营养液，并分别抽血和取营养液作细菌培养，如果8小时后仍有发热，应拔去导管；如果24小时后发热仍不退，应采取用抗生素。
（4）气胸最常见，空气栓塞最严重。
（二）肠内营养
1、能肠内的绝对不用肠外营养；
2、并发症：误吸最常见，吸入性肺炎最严重。还可以有腹泻腹胀(与输液速度及溶液浓度等有关)。
四、挤压综合征：
●考点：肌红蛋白尿+明显酸中*+使用碱性饮料=挤压综合征
1、挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾(引起酸中*)为特点的急性肾功能衰竭。
2、诊断：肌红蛋白尿：是诊断挤压综合征的特异性表现。
3、治疗：饮用碱性饮料，不能进食者可用等渗盐水加入1.25%碳酸氢钠溶液静滴。
第4节：外科感染一、概论
一、感染发生的原因
1、病菌有粘附因子；
2、侵入人体组织内病菌的数量和增殖速度；
3、致病菌的作用：人体易感染的因素里记住一个条件性感染：就是在全身抗感染能力降低的条件下，本来在人体内没有致病的致病微生物引起的感染。
二、病理：分为特异性感染和非特异性感染。
特异性感染：结核病、破伤风、气性坏疽、真菌，其它的全都是非特异的。
●特异性感染的记忆歌诀：凤(破伤风)姐(结核病)真(真菌)坏(气性坏疽)。
二、软组织急性感染与手部急性化脓性感染
一、疖
1、致病菌：金*色葡萄球菌。
2、疖是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。
3、好发部位：面部危险三角(鼻根到两上唇角)，严禁挤压，以免致病菌经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎。
4、临床表现：局部出现一个小硬结，红、肿、热、痛。
5、治疗：局部用50%硫酸镁湿热敷，一般不需要全身治疗。
二、痈
1、致病菌：也是金*色葡萄球菌。
2、痈是多个毛囊的化脓性感染；好发与项部、背部。
3、治疗：
（1）局部切开：做“＋”、“＋＋”或“川”形切口(能保留皮瓣，减少瘢痕)，切口应超出炎症范围。
●唇痈易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎，所以不能切开。
（2）局部用50%硫酸镁湿热敷。
三、急性皮下蜂窝织炎
1、致病菌：溶血性链球菌。
2、好发部位：●皮肤、肌肉、阑尾。
四、丹*
1、致病菌：β-溶血性链球菌，也称流火。
2、好发部位：多见于下肢，●网状淋巴管。
3、临床表现：皮肤出现红疹，发红，火烧样痛，还可以有●象皮肿。
4、治疗：休息，抬高患肢。局部用50%硫酸镁湿热敷；全身应用抗菌药物，首选青霉素。
六、脓性指头炎
1、致病菌：金*色葡萄球菌。
2、典型特点：剧烈跳痛，下垂时加重。
3、治疗：一旦出现跳痛，说明指头的张力明显增高，即应做指侧纵形切口或对口引流(横行切口会形成瘢痕影响感觉)。远侧不超过甲沟的1/2，近侧不超过指节横纹。
五、新生儿皮下坏疽
1、致病菌：金*色葡萄球菌。
2、好发部位：枕、颈、臂、腿和会阴。
3、临床特点(典型表现)：●皮下空虚、皮肤漂浮。其它还有病儿发热、哭闹和拒食，甚至昏睡。开始局部皮肤发红，稍有肿胀，界限不清，出现多个水泡并逐渐融合等。
六、掌深间隙急性细菌性感染
1、掌中间隙感染：金*色葡萄球菌最常见；掌心凹消失；纵行切开中指与环指间的指蹼掌面，切口不宜超过掌远侧横纹，以免损伤掌浅弓。严禁手背肿胀部切开。
2、鱼际间隙感染：金*色葡萄球菌最常见；掌心凹存在；在鱼际最肿胀、波动最明显处切开。严禁手背肿胀部切开。
三、全身性外科感染（●必考1-2分）
1.金葡菌：*色脓稠、不臭、伴有转移性脓肿；*力与形成血浆凝固酶能力有关。
2.溶血性链球菌：易引起败血症，脓液量多、淡红稀薄，不发生转移性脓肿。
3.绿脓杆菌(铜绿假单胞菌)：见于大面积烧伤的创面感染、脓液甜腥臭味；G-。
4.变形杆菌：脓液稠，有粪臭味；革兰阴性杆菌。
5.拟杆菌：脓液恶臭发黑，普通细菌培养阴性；无芽孢厌氧菌。
6.破伤风杆菌：不会引起败血症，引起*血症。
四、全身化脓性感染
1.细菌入血=菌血症。
2.细菌+*素=败血症；革兰阳性菌引起的败血症很少表现寒战。
3.化脓性细菌引起的败血症=脓血症。
4.败血症+脓血症+大量的*素=脓*血症；寒战发热时抽血培养。
5.革兰阴性杆菌主要*性为内*素，可有“三低”(即低温、低白细胞、低血压)。
五、特异性感染
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