腕蜂窝织炎

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肩周炎久治不愈,不要忽视肩胛下肌 [复制链接]

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医生和患者对“肩周炎”这一名称耳熟能详,但由于对肩关节疾病认识不足,容易将肩关节疼痛和活动障碍都被归结为“肩周炎”。其实“肩周炎”的发病率很低,绝大多数肩关节疼痛都不是“肩周炎”!

我们国家的定义:肩周炎=冻结肩(《实用骨科学》第3版),是由于肩关节周围软组织病变而引起的肩关节疼痛和活动功能障碍,最终导致肩关节僵硬和活动受限。它是一种自限性疾病,不予特殊干预,随着病程的正常演变,也会自愈,只不过愈合过程中会很痛苦,有文献表明自愈时间最长可达6年,平均21个月。人群中总发病率2~5%,发病年龄多在40~60岁,糖尿病患者中发病率20%,甲状腺疾病患者中发病率10.9%,掌腱膜挛缩症发生冻结肩的概率是普通人群的8.27倍,15~20%的患者双侧发病,10~20%遗留长期功能障碍。01

肩周炎的解剖生理

肩关节周围炎的病变主要发生在盂肱关节周围,其中包括:肌和肌腱:可分两层。外层为三角肌,内层为冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌四个短肌及其联合肌腱。联合肌腱和关节囊紧密相连,附着于肱骨上端如袖套状,称为肩袖或旋转肩袖。肩袖是肩关节活动时受力最大的结构之一,易于损伤。肱二头肌长头腱起于关节盂上方,经肱骨结节间沟的骨纤维隧道,此段是炎症好发之处。肱二头肌短头起于喙突,经肱盂关节内前方到上臂,受炎症影响后肌肉痉挛,影响肩外展、后伸。滑囊:有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。其炎症可与相邻的三角肌、冈上肌腱、肱二头肌短腱相互影响。关节囊:肱盂关节囊大多松弛,肩关节活动范围很大故易受伤。上述结构的慢性损伤主要表现为增生、粗糙及关节内外黏连,从而产生疼痛和功能受限。后期黏连变得非常紧密,甚至与骨膜黏连,此时疼痛消失,但功能障碍却难以消失。02

不容忽视的肩胛下肌

肩胛下肌损伤临床中常见,因肩周炎而受累者亦多,运动员常见。但因该肌位置深而隐蔽,患者有症状,又不能准确地指出病变部位,有人描述椎间“胸壳”下痛、肩胛骨里头痛,医生查体又不易找到痛点,于是该病多牵延不愈而成慢性痼疾。肩胛下肌是组成肩袖四大肌群之一。冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌在功能上作为一个整体,使肱骨头稳定于关节窝内。手臂移动到不同位置时,每块肌肉都对操纵肱骨头运动方向发挥其特定的作用。肩胛下肌是最大的肩袖肌群及唯一的内旋肌。解剖:向内附着于肩胛骨前表面;向外经过肩关节前方附着于肱骨前侧的小结节和肩关节囊下部。功能:使上臂内旋并内收;拮抗三角肌帮助将肱骨头维持在肩胛骨关节窝内,以增加盂肱关节的稳定性,并防止肱骨向前移位。由肩胛下神经支配。正常行走步态中,肩胛下肌主要是驱使手臂向后摆动。成因:肩胛下肌腱损伤多因肩关节外展位时受到外旋力的创伤或喙突下反复撞击而导致。长期持续上肢内收、内旋动作,可导致肩胛下肌反复收缩,使其肱骨小结节止点处腱纤维轻微撕裂,小血管破坏,长期下来导致肌腱撕裂。03

肩胛下肌腱损伤临床表现

肩关节前方疼痛、肩胛骨内酸痛不适。肩关节外旋时疼痛加重,内旋位时疼痛减轻。与冈上肌和冈下肌损伤的临床表现不同,肩胛下肌撕裂产生的疼痛通常是在肩水平以下的活动中,患肩活动范围缩小,患者往往采用肩胛骨活动的方式来替代一部分肩关节活动。按摩肩胛骨背面肌肉有膈靴瘙痒的感觉。若肌肉已发生僵直,则肩关节在运动和静止状态上都会发生疼痛和活动受限。外旋转较为明显。疼痛发生在肩胛骨内,以酸痛、不适感为主,有时会在背部发生疼痛。手腕也会出现压迫性疼痛。如果发生手腕的不适感,应先考虑肩胛下肌,手背疼痛甚于手掌。肩胛下肌与背阔肌同时干涉肱骨头前下方半脱位,随着肩胛下肌的损伤其周围肌肉也会受损。尤其以肩关节旋转肌肉(冈下肌、小圆肌)和三角肌的慢性受损为主。04

肩胛下肌腱损伤的诊断

外伤史或劳损史、肩周炎病史。

肩胛深部疼痛,浅部检查疼痛不明显

自主摸脊引起疼痛

内旋内收阻力大

后伸小于30°

肩胛下肌止点肱骨小结节处疼痛且有压痛。

肩胛骨按压引起肩胛部明显疼痛

触诊准确地定位肩胛下肌,可以帮助我们在肌力测试中感受它的收缩情况,也可以帮助我们对它进行很好地放松。以下是肩胛下肌地触诊的步骤:

患者侧卧位,肩关节屈曲,将臂部最大程度地拉向前方,以便触及肩胛骨的前面。

再将拇指置于肩胛骨外侧缘,另一只手固定臂部。缓慢而轻柔地将拇指弯向肩胛下窝。就可以触及一部分肌纤维。最后,让患者内旋肩关节,去感受肩胛下肌的收缩。

准确定位到肩胛下肌之后,缓慢移动你的手指,并且用拇指施加压力进行按摩,注意手的力度。客户如有任何不适,请立即停止操作。

体格检查阻抗式内旋检查患者取坐姿,肘部靠近躯干,肘关节屈曲,自行做肩部内旋动作。检查者站在患者侧面,主动用力握住其前臂近手腕处,阻抗其肩部内旋动作。患者出现肌肉疼痛或肌肉无力为阳性,提示肩袖肌肉病变或肩胛下肌功能障碍。检查者还需考虑,胸大肌、大圆肌、三角肌前束、背阔肌也支持肩部内旋动作,这些肌肉出现问题,也会影响肩关节内旋。斜方肌无力会使肩胛骨稳定性变差,导致肩部肌肉内旋的假性无力。背后举起检查患者直立和俯卧都可以,上臂内旋,肘关节中度屈曲,手背碰到中段腰椎。检查者指引患者向后方举起手,离开背部。阳性结果,无法对抗重力或微小阻力,手很难离开背部。或者与对侧相比明显受限。在诊断全层撕裂较为敏感。检查者还需考虑,当患者发生肩胛下肌、背阔肌、菱形肌无力时,可能会试着用肱三头肌或肘部的伸肌来代替这个动作。压腹试验:称拿破仑试验。患者将患侧上肢的手掌贴于上腹部,患者如能将腕关节伸直,并向腹部加压,则为试验阴性;若患者腕关节屈曲90°后,才能向腹部加压,则为试验阳性,考虑肩胛下肌腱完全撕裂。若患者腕关节屈曲30-60°后,才能向腹部加压,则考虑肩胛下肌腱部分撕裂。肩胛下肌--MRI影像正常肩关节横断位肩胛下肌肌腱撕裂-横断位正常肩关节斜失状位肩胛下肌撕裂斜失状位肩关节斜冠状位肩胛下肌撕裂斜冠状位激痛点检查右侧肩胛下肌的两个外侧激痛点和一个内侧激痛区的引传痛模式。红色实心区域为主要牵扯痛区域,红点区域为溢出疼痛区,为清晰展示,第二?五肋已部分移除。旋外是肱骨完全上提(即外展并屈曲)的前提条件,而肩胛下肌激痛点限制旋外运动。检査外展受限的肩部时,应首先搞清楚肩胛骨活动自由度与盂肱关节运动之间的区别。为此,可将手放在肩胛骨上,在上臂外展时观察肩胛骨的运动。如果只有肩胛下肌受累,那么就只会限制盂肱关节运动,而不会限制肩胛骨在胸廓上的运动。右侧肩胛下肌附着(前视图,上臂旋外),为清晰展示,第二?五肋已部分移除如果肩胛骨活动性也受限,就应考虑胸小肌、前锯肌、斜方肌和菱形肌内也生有激痛点的可能性。肩胛下肌外侧有两个常见激痛点,内侧有一个常见激痛区。最易触及的外侧激痛点位于肩胛骨外缘腹侧走向相对垂直的纤维内。另一个外侧激痛点在第一个激痛点上方,位于跨越肩胛骨的水平纤维朿内,较难触及。第三个部位是沿肩胛骨脊椎缘的激痛区,位于肩胛下肌在肩胛骨脊柱侧(即腹侧)内表面的附着处,此处的压痛点可能是继发于纤维中部原发性激痛点的起止点。05

肩胛下肌手法松解

患者平躺位或者俯卧位,以松解左侧为例,可以用右手,“抠”到肩胛骨内侧缘,辅助肩胛骨外移,更多的暴露出来,然后左手就更容易“摸”到肩胛骨“前面”,松解肩胛下肌。或者再来个“翻版”(俯卧位);最后,再来个绝招中的绝招---“掏鸟窝”患者如图姿势,此时肩胛骨外移,我们可以从腋窝入手,“掏”到他的肩胛下肌;这个姿势有两个好处,一是可以帮助我们更好的“掏”进去;二是因为肩胛下肌很少有人碰到,所以松解起来也是比较“酸爽”。06

肩胛下肌局部注射

(1)患者反坐于靠背椅上,患肢尽量作摸脊动作,从而使肩胛骨向后翅起;

(2)进针点选肩胛骨脊柱缘中点旁约1.0~1.5cm,用棉棒按压作一标记,常规消*2~3次;(3)用5mL注射器抽取康宁克通A针40mg加2%利多卡因针2~3mg,与肩胛冈平行进针,紧贴骨面推进3~3.5cm(瘦小者2.5cm)碰到骨面退0.3~0.5cm,抽吸无回血即可推注药物,余1mL左右再退1cm后即可推完药液,拔针后消*棉棒按压片刻,用无菌小帖敷遮盖针眼,2d后去掉;(4)5min后患肩疼痛感消失,活动范围增大,此时嘱患者患肢背手摸脊,自感麻木时让患者作“强行背手”动作。具体方法:以左肩为例,患者反坐于椅上,用左手握紧患者的肩袖,右手握住患者的肘关节开始缓慢抬高的同时分散患者注意力,然后缓慢和趁患者不注意时用力抬高患肢肘部,使之达到最大限度,为避免手法过猛和用力不当,背手角度不超过45°,即患者感到瞬间剧烈痛为限,连续作2~3次;之后嘱患者每天功能锻炼,10d左右治疗1次,连续治疗3~4次,3次后告患者10d后来复诊评估。07

关节镜下修复肩胛下肌

体位:推荐侧卧位向后倾斜20°~30°,以便于盂肱关节平行于水平线而且肩关节前方空间不受限制。患者眼睛需要用护目镜保护,因为小结节入路角度通常很靠近面部。▲术中体位G-关节盂,H-肱骨头手术入路:如果合并后上侧的肩袖损伤会受限,应修复肩胛下肌并且同时镜下固定肱二头肌肌腱长头(LHB),因为前路肿胀会影响关节镜下手术操作。A:左肩关节外观视图。B:70°关节镜下视图。ASL入路(放置套管)通常位于皮肤上肩峰(蓝线)的前外侧。用腰椎穿刺针(白色箭头)定位辅助前入路的位置,该位置看起来“非常偏内”,但这是调整到小结节入路角度所必需的(B图中白箭头)。LT-小结节,H-肱骨头,SSc-肩胛下肌术中诊断:为了避免漏诊,对于高度怀疑肌腱损伤者,应系统性检查结节间沟、喙突下间隙以及肌腱止点。应用70°关节镜头观察这些区域是技术的关键,它能极大地扩大术者镜下视野,且容易诊断比较隐匿的撕裂损伤。A:在30°镜下临时检查肩胛下肌肌腱通常看起来正常。B:70°镜下视野可以显著改善肩下肌的观察范围。C:裸露的小结节(LT)无法观察,只有应用内旋加后推撬时才可观测。H-肱骨头;SSc-肩胛下肌;LT一小结节后方推撬内旋肩关节通常显示无收缩或者隐匿肩胛下肌撕裂损伤。当有回缩的肩胛下肌撕裂时,“逗号征”的识别至关重要。原发性回缩的肩胛下肌撕裂,上肌腱边界通常位于肩胛盂中部。在喙下间隙操作是治疗肩胛下肌撕裂的关键。▲在喙下间隙操作(左肩关节)需要重新定位“逗号”后部和前部的器械(黑色“逗号征”)。A-B:在间隔和解剖标识显露清楚之前在30°镜头下操作。C:显露清楚后用70°镜头获得更好视野处理前方的肌腱。C-喙突,CT-联合腱,H-肱骨头,SS-冈上肌踺,SSc-肩胛下肌肌腱修复方法:喙突下间隙狭窄(喙肱距离小于6mm)的治疔是通过去除凸起的喙突骨赘来实现。当喙突后方与联合腱处于同一平面,且喙突和肩胛下肌肌腱之间存在7~10mm间隙时该步骤才算完成。▲喙突成形术(右肩,A图为30°镜下,B-F为70°镜下)。A:显露旋转肌间隔同时保留“逗号”细织(黑色“逗号征”)以显示喙突(C)骨赘。B:喙突成型之前,小于3mm盂肱间隙中存在因撞击骨赘而发生肩胛下肌磨损C:从ASL入路到达前方的“逗号”组织,应用高速磨钻成型喙突。D:喙突成型术终点是7~10mm盂肱间隙以及喙突与联合腱。F:内旋和后推撬作用力将小结节带入可操作空间。H:肱骨头修复肩胛下肌时小结节骨床准备至关重要。▲从ASL入路在70°镜头下进行小结节骨床准备(右肩)。小结节关节软骨内缘边界典型的“尖角”外观用点状*线标出。A:电凝刀清除残留软组织。B:环状刮匙(如图所示)或者倒转磨钻清除碳化变性死骨,使骨床显露岀粗糙的软骨边缘。H-肱骨头,SSc-肩胛下肌可回缩的肩胛下肌撕裂:大部分肩胛下肌撕裂可从根本上修复至略偏中间(5mm)的骨床,手术过程中松解肩胛下肌非常有必要。▲左肩关节70°镜头视野下显示肩胛下肌三个面的松解。A:前路松解包括喙突(C)和肩胛下肌腱(SSc)之间粘连的解除。前上位的刨削器用于切除该区域的粘连(白箭头)。B:30°关节镜下剥离器直接松解肌腱和喙状颈(CN)之间的粘连。C:应用15°剥离器将肩胛下肌与肩胛前肌分离。CN-喙状颈,H-肱骨头,L-前盂唇肩胛下肌部分和全层撕裂:肩胛下肌撕裂超过50%时使用单排锚钉,可以使主要肌腱得以修复。▲SpeedFix从肩胛下肌上方修复(右肩)。A:70°视野显示肩胛下肌(SSc)撕裂和最终解剖修复。B:保留“逗号”组织(黑色逗号符)(30°镜头视野)。C-D:FiberTape缝线利用斜形过线器通过ASL通道。注意不要用楔形过线器损伤喙突(C)或插入联合肌腱。E:将缝合线尾部从前通道取出,穿过锚钉线孔并确保使用SwiveLock锚固定。FiberTape被切断之后最终的缝线走行低而稳固(70°视野)。C-喙突,CT-联合腱,H-肱骨头,LT-小结节肱二头肌长头高位固定术中的缝线可以用来缝合肩胛下肌肌腱上部的撕裂。▲利用肱二头肌肌腱长头固定中的缝合线修复左肩胛下肌上部撕裂。A:70°视野观察从肱二头肌内侧沟向下可见肱二头肌内侧壁严重撕裂(蓝色箭头)。B:肱二头肌肌腱(BT)内侧磨损(黑色箭头)。C:该患者患有2型SLAP损伤伴肱二头肌长头根部脱位。D:行关节镜下肱二头肌肌腱(BT)固定术,肌腱固定点在结节间沟顶部略偏内位置(白色箭头表示空心铰刀的导向器)。E:放置肌腱固定螺钉后,使用2号FiberWire缝线(一般使用2对缝线)贯穿肩胛下肌(SSc)。F;捆绑缝线使肩胛下肌得以修复。G-关节盂,H-肱骨头多锚双排修复:更大的肩胛下肌撕裂需要额外的锚钉和(或)连接,双排固定。对于大于小结节上、下段长度50%的撕裂,采用双内侧缝合锚钉。▲左肩关节单排双内锚钉修复肩胛下肌(SSc)。A:70°镜下视野下显示低内侧锚钉跨肌腱凿出骨槽。B:也用这种方式嵌入。C:来自两个内侧锚钉的缝线进入衬垫然后双倍直径推结器打结。D:最终结构显示为解剖修复。H-肱骨头,LT-小结节本文仅代表作者个人观点,不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断,有针对性地应用。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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