原创杜华阳医学界消化肝病频道
本以为是肝硬化，没想到却是……
做消化科医生是个技术活，不仅自己科里的一套要拎得清，还得了解各科的专业知识！对消化科「新起之秀们」来说，读腹部的CT、MRI真是个世纪大难题：脏器结构太复杂、成像原理没摸透、重要概念不清晰.....
为此，医学界消化肝病频道推出全新专栏：影像图解！第一期，让我们一起来认识一下肝脏密度弥漫增高～
文章开始前，先来做个小调查，你知道肝脏正常密度是多少吗？欢迎评论区留言～
先来看一个病例
先来看一个病例：68岁女性患者，1年半前因乏力及双下肢水肿，医院诊断为“肝硬化”，２周前因上述症状加重。全身皮肤黏膜及巩膜轻度*染，双手及颜面部黑色素沉着，双下肢轻度凹陷性水肿。腹部CT平扫如下图：
CT图像提示：肝脏表面欠光滑，局部凹凸不平，肝硬化可能性大，影像更进一步增加了我们“肝硬化”的诊断。
我国是乙肝大国，我们在临床中见到很多肝硬化患者，临床大夫可能要给患者开乙肝病*检测。
但患者真的是“肝硬化”吗？患者又做了磁共振检查（MRI）：
MRI提示肝脏表面稍欠光滑，T1WI、T2WI肝实质呈低信号。为什么肝脏的T1WI、T2WI呈低信号？
患者做了肝脏病理，肝组织铁染色（＋＋）。
最后真相大白，该患者为继发性含铁血*素沉着症。过多的含铁血*色在肝脏沉积，导致肝脏继发的表面不光整，造成“肝硬化”的假象。我们再仔细看肝脏CT图像，肝脏密度升高，明显高于同层面脾脏、腹主动脉管腔密度。
在临床工作中，我们很容易忽略肝脏密度升高，直接根据肝脏边缘不光滑，判断为“肝硬化”可能。
肝脏正常密度是多少？（悄悄告诉你，45HU-65HU）。遇到肝脏密度弥漫增高的患者，我们诊断思路是什么，考虑哪些疾病？该如何鉴别诊断？
再来看第2个病例
我们再来看第2个病例：46岁男性患者，因低血压、全身可凹性水肿、劳力性呼吸困难。行腹盆增强CT检查，检查图像如下：
上面4幅图像是患者的图像，从患者平扫图像可以得到如下重要信息（1）心腔密度减低，考虑贫血可能；（2）肝脏体积增大、密度增高。（肝脏CT值约87HU-95HU）；（3）心包积液、双侧胸腔积液、腹腔积液。
我们再看一下肝脏层面增强CT图像（依次是平扫、动脉期、门脉期、延迟期）：
与我们平时的腹盆腔增强CT不同，动脉期下腔静脉提前显影，动脉血管未亮；门脉期下腔静脉与主动脉同时显影；延迟期，肝脏整体密度较亮。增强扫描三期没有真正意义上的“门脉期”。后期证实是三尖瓣功能异常，导致提前显影。
患者的影像学，需要我们影像及临床大夫仔细考虑的就是：肝脏体积增大、密度弥漫性增高。
肝脏体积增大、密度弥漫性增高，主要考虑血色病（遗传性血色素沉着病、继发性含铁血*素沉着症）、糖原沉积症（GSD）、肝豆状核变性（Wilson病）、胺碘酮治疗后改变四种疾病。
遗传性血色素沉着病
遗传性血色素沉着病常染色体隐性遗传，男性患者多见。临床表现与组织中铁沉积过多相关。
初期无特异临床表现，从单纯的生化指标异常开始，逐渐累及肝脏、心脏、内分泌器官（如胰腺和脑下垂体）、关节和皮肤等多器官。原发性血色素沉着症常发病于30～40岁。
大多数患者在被确诊为遗传性血色素沉着病的时候无症状，主要是因为肝功能异常，或者是亲属或本人在体检时发现血清铁异常时才发现。
肝脏受累时可有肝大和右上腹疼痛，如果疾病继续进展为肝硬化，患者可发展为门脉高压或肝癌。
铁在心肌中沉积可能造成扩心病、心律失常以及心脏功能衰竭；青铜型糖尿病也是其中一种严重并发症，表现为皮肤特征性发黑，主要由黑色素的含量增加导致，通常是晚期血色素沉着病的罕见表现。
遗传性血色素沉着病影像学表现：
CT：肝脏密度弥漫性增CT值达75HU-HU，肝内血管密度相对减低（又称为“白肝病”）；
MRI：T1WI、T2WI低信号（“黑肝症”）。
上图是61岁男性患者：平扫CT图像显示肝ROICT值90HU。
上图是56岁遗传性血色素沉着症患者经长期治疗后肝脏恢复正常。患者表现为慢性关节疼痛时，平扫CT肝脏密度增高（HU），实验室检查血清铁蛋白水平为ng/mL，HFECY纯合突变。T2WI图像显示肝脏有明显的信号减退（黑肝），脾脏正常。治疗13年后平扫CT显示肝脏密度正常。
继发性含铁血*素沉着症
各种外源、内源的铁在人体内沉积，就会形成继发性含铁血*素沉着症。具体有如下三方面：
外源性铁代谢异常：长期大量输血、过量使用铁剂、经常摄入含铁量高的食物、长期酗酒、某些血液病（反复溶血、遗传性球形红细胞增多症、恶性贫血）等；
体内铁的利用减少：再生障碍性贫血等；
慢性肝脏疾病所致的铁代谢障碍：门-腔静脉分流术后、迟发性皮肤卟啉病等。
遗传性血色素沉着病和继发性含铁血*素沉着症都是铁沉积，前者为原发，后者为继发，两者之间亦有区别。具体区别点如下：
表1：遗传性血色素沉着病和继发性含铁血*素沉着症的区别
糖原沉积症
GSD属于先天性疾病，先天性糖原代谢异常，好发于婴幼儿，13个亚型，I型最常见。主要累及肝、肾、肌肉和脑。
临床表现主要有：生长发育迟缓（身体各部分比例及智能正常）；肝脏增大；空腹低血糖、乳酸性酸中*、高脂血症、高尿酸血症。
肝脏增大，当肝细胞内糖原积聚到一定量时，肝密度增高，明显高于脾。增强扫描无明显改变。弥漫脂肪浸润时，可部分或完全抵消糖原对肝密度的影响，肝脏的CT值高低取决于糖原和脂肪的相对含量，可表现为肝实质密度的升高、正常或降低。
GSD的影像学表现：
（1）肝脏显著增大；
（2）肝实质密度：取决于糖原和脂肪相对量，可表现为升高、正常或降低；
（3）可合并肝腺瘤。
出现下列情况需要警惕GSD的可能：
（1）肝脏肿大，伴或不伴脾肿大；
（2）生长发育迟缓；
（3）生化指标提示肝酶↑，血尿酸↑，甘油三酯、胆固醇↑，血糖↓；
（4）肝脏多发富血供病变。
肝豆状核变性
Wilson病是先天性铜代谢障碍，ATP7B基因功能障碍，导致铜蓝蛋白合成减少、胆管排铜障碍。铜代谢异常时铜首先沉积于肝脏。临床上可出现肝大和*疸等肝细胞损害症状，易误诊为肝炎，至晚期肝脏表现为间质纤维化和坏死后肝硬化。影像学只是作为诊断Wilson病的辅助手段。
Wilson病的诊断依据：
（1）眼科裂隙灯检查异常：KF环阳性；
（2）血生化异常：血清铜氧化酶活力下降，和（或）血清铜蓝蛋白水平下降尿铜含量增高；
（3）典型椎体外系神经症状；
（4）不典型肝、肾、胃肠道等症状；
（5）影像学检查异常：脑CT双侧基底神经节、豆状核对称性低密度灶；结节性肝硬化或肝脂肪变性。
虽然上面提到了很多检查，但是在临床工作中，只能使小部分人确诊并在治疗中受益，很多患者都是病情发展到终末期才被发现。患者是否有临床症状、以及患者的病情程度取决于诊断时的疾病阶段和病理学变化。但是影像学可在出现症状前发现影像改变。
CT及MRI上，大部分病例主要表现为结节性肝硬化。早期肝细胞受损可出现肝脏肿胀增大，主要为右肝增大，各肝叶间比例正常，肝脏密度可增高；随着病程进展，肝细胞发生脂肪变性，表现为肝脏密度下降；最后形成肝硬化，表现为肝内多发大小不等、直径1cm-3cm、边界尚清的再生结节，平扫时结节呈稍高密度而可区分于周围有脂肪变性的肝组织，增强扫描时结节强化不显著。
上4幅图像是24岁男性Wilson病患者的CT图像及病理图。A图CT显示类似的蜂窝状外观，其内多发再生结节，密度高于同层面脾脏密度。B-C图显示在动脉期和门脉期低密度结节。D图显示病理图显示再生结节被间隔包围(箭头)，间隔充满炎性细胞。Wilson病肝脏改变常被误诊为“肝硬化”，需要引起我们注意。（图片来自：UniqueCTimagingfindingsofliverinWilson’sdisease）
肝脏密度是否增高，取决于病程进展和肝脏脂肪变性程度。上图为24岁男性Wilson病患者，肝脏密度与同层面脾脏密度大致相同。
Wilson病在CT上表现为基底神经节对称性的低密度影，需要与缺血性改变鉴别。
在磁共振图像上，Wilson病较敏感，表现为双侧基底节区对称性条状或新月形异常信号，典型者在T2WI及FIAIR图像基底节层面上，依据受累基底节神经核团的不同，分别表现为“啄木鸟”、“八字”、“双八字”和“展翅蝴蝶”样改变等征象。我们主要是说肝脏密度增高疾病，不再详细阐述Wilson病的颅脑影像改变。
胺碘酮治疗后改变
平扫CT肝脏密度相对增高应考虑是否使用了抗心律失常药物胺碘酮。胺碘酮含有碘，胺碘酮的代谢产物脱乙基胺碘酮与肝脏亲和力大，在肝脏中积聚和代谢，导致肝脏密度增加。确切的由胺碘酮所致肝*性相对罕见。
胺碘酮治疗后的影像学：
CT：肝脏密度均匀性增高；
MRI：表现变化不大。
诊断：测定血中脱乙基胺碘酮、结合病史。
复盘一下
回到本文中的第2个病例：46岁男性患者，因低血压、全身可凹性水肿、劳力性呼吸困难就诊。
经询问病史：
（1）7年前：多饮、多食、多尿；皮肤色素沉着；双下肢水肿；
（2）4年前：自觉肝大（肋下可及）；
（3）近一个月：低血压、全身可凹性水肿、劳力性呼吸困难。
患者血常规：WBC6./L，NEUT#4./L，Hbg/L，PLT/L（正常）；
生化检查：ALTU/L，ALPU/L，ASTU/L（升高）；
铁四项：Fe.8μg/dl，TRF1.40g/L,，TIBCμg/dl，IS99.3%，TS96.6%，Ferng/ml（升高）；
心肌酶谱：cTnI0.μg/L，NT-proBNPpg/ml（升高）；
超声心动图：心肌病变；全心增大；轻-中度二尖瓣关闭不全；三尖瓣关闭不全；左右室收缩功能重度减低；左室限制性舒张功能减低。
结合影像学及实验室辅助检查可确诊：该患者是血色病患者。
患者没有做心肌MRI，基因分析等检查，无法明确鉴别是原发性还是继发血色病，但一些典型特征：皮肤特征性发黑、无外源内源铁的异常沉积病史、CT显示脾脏密度正常、超声提示心肌病变，血检正常、心肌酶谱NT-proBNP异常，可以推断很大可能属于原发性血色病。
来看总结！
肝脏密度增高的病例在临床并不少见，但平时我们工作中往往易误诊，主要是对它的发病机制和病理改变了解不多，在遇到肝脏弥漫性密度增高的病例时，应该想到血色病、Wilson病、GSD、胺碘酮治疗后改变等疾病。
为了方便大家理解和掌握肝脏密度增高疾病的鉴别诊断，做了下面的对比表格。其中，胺碘酮治疗后有明确病史，就没有列入其中。
表2：肝脏密度增高疾病的鉴别诊断
最后，肝脏密度弥漫性增高，考虑铁沉积、铜沉积、糖沉积、碘沉积等所致。具体是哪种疾病，可根据临床表现、生化检查、年龄等进一步诊断。
参考文献：
1、LawrenceEM,PoolerBD,PickhardtPJ.OpportunisticScreeningforHereditaryHemochromatosisWithUnenhancedCT
eterminationofanOptimalLiverAttenuationThreshold.AJRAmJRoentgenol.;(6):‐1.doi:10./AJR.18.
2、LiW,ZhaoX,ZhanQ,etal.UniqueCTimagingfindingsofliverinWilsonsdisease.AbdomImaging.;36(1):69‐73.doi:10./s---8
3、AkhanO,AkpinarE,KarcaaltincabaM,etal.ImagingfindingsofliverinvolvementofWilsonsdisease.EurJRadiol.;69(1):‐.doi:10./j.ejrad..09.
4、马林,高元桂.肝豆状核变性的脑MRI诊断[J].中华放射学杂志,,():-.
5、BeyzaeiZ,GeramizadehB.MoleculardiagnosisofglycogenstoragediseasetypeI:areview.EXCLIJ.;18:30‐46.PublishedJan30.
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：杜华阳
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：Mary
版权申明
本文原创如需转载请联系授权
-End-
