彭洋出诊时间 https://baijiahao.baidu.com/s?id=1706328117978671209&wfr=spider&for=pc我是痛风科医生，来看病的人常常有因急性痛风性关节医院的，医院。你很难想象一个七尺男儿痛得鼻涕眼泪满脸的样子吧，但我常常能见到。
痛风急性发作时的患者，我的处理方式常常是先做消炎镇痛处理，然后再进行相关的实验室检查和影像科检查。有些患者一看到化验单，就会产生疑惑：因为化验单上的血尿酸水平并不高，甚至还有不少低于μmol/L。
部分痛风患者急性发作时尿酸检测低于μmol/L
患者便会问我：“医生，我血尿酸不高，是不是没有患痛风啊？如果患上痛风，那血尿酸水平应该升高才是啊？”
这样的疑问，其实几乎每天都有人问。我想，也许痛风患者们对高尿酸血症与痛风的关系还是存在误解，因为即使血尿酸水平较低，但是关节疼痛也许正是痛风。这不仅仅需要体查，还需要其它一系列的检查才能诊断为痛风性关节炎。临床上真有一部分痛风患者的血尿酸水平并不高，甚至从来没有高过正常值的情况。
今天我们就来谈谈，为什么血尿酸水平在正常范围内的关节痛医生会诊断为痛风？为什么急性痛风性关节炎发作时会出现血尿酸水平不高的情况？
痛风诊断时，血尿酸水平是其中一个方面，但并不是所有
高尿酸是痛风发作的基础，但痛风发作时不一定尿酸高
高尿酸血症，被称为痛风性关节炎的第一阶段，这个阶段常常无症状，但在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平≥μmol/L。高尿酸血症不一定有临床症状，在体内贮积超过一定数量才会引起痛风关节炎发作。
而且急性痛风性关节炎发作也需要有一定的诱因，比如暴饮暴食、饮食不规律、饥饿、关节外伤、关节受累、关节受寒、饮酒、疲劳过度、情绪波动较大等，尤其高嘌呤或抑制尿酸排出的食物是常见诱因，比如过量摄入动物内脏食品、甲壳类海鲜、浓肉汤、饮酒或高脂肪食物等。
关节局部受累、受寒、暴饮暴食、饮酒等都是痛风发作的诱因
血尿酸水平升高也就是高尿酸血症是痛风发作的基础，绝大多数的痛风患者血尿酸水平超过正常范围，尤其是长出痛风石的患者血尿酸水平超过μmol/L的屡见不鲜；并且当急性痛风性关节炎“来敲门”时，大部分患者的血尿酸水平仍然很高。
但是也有例外，因为对于不同的痛风患者而言，导致痛风急性发作的血尿酸阈值是不一样的。什么是阈值？就是临界值。也就是说有的人血尿酸水平超出正常值非常多，但不一定会出现痛风；比如有的患者血尿酸达到μmol/L以上却仍然停留在高尿酸血症状态。但也有些人血尿酸水平可能仅仅超过正常值一点点，比如在μmol/L左右，就能出现急性痛风性关节炎发作。
急性痛风性关节炎的典型表现是起病急骤，多数患者发病前无先兆症状，或仅有疲乏、全身不适、关节刺痛等，常于夜间或清晨突然发病；关节疼痛是主要临床表现，一般受累的关节及周围软组织呈暗红色、明显肿胀、局部发热、疼痛剧烈难忍，常有关节活动受限。
急性痛风患者的典型表现为第一跖趾关节红肿、热痛
急性痛风性关节炎发作的机制是什么呢？急性痛风性关节炎的发病过程主要包括三个阶段：
（1）尿酸钠晶体在关节腔内外组织中析出、沉积；
（2）位于关节腔内的巨噬细胞和由血液中单核细胞分化来的巨噬细胞吞噬尿酸钠晶体，分泌前炎性因子；
（3）中性粒细胞在上述前炎性因子的趋化下，透过毛细血管基底膜，到达炎症部位，吞噬尿酸钠晶体，释放大量炎性因子，导致痛风发作。
但是痛风急性发作时，约有1/3的患者可以在正常水平，这常常让医生诊断产生疑惑，也让患者开始怀疑自己患上的不是痛风。其实，在血尿酸升高诱发痛风性关节炎的急性发作后，机体的血尿酸水平会发生变化。
这是由于人体本身是一个近乎完美的自动调节系统，当痛风性关节炎急性发作时，人体会自动视尿酸为对免疫系统“有害的敌人”，从而会调动所有可以调动的力量，来反馈性地增加尿酸的排泄，以期望达到尽快消除有害物质的目的。
IL-1β驱动的炎症性关节炎
简单点说，就是痛风性关节炎发作时，糖皮质激素水平升高及尿酸盐诱导产生的炎性因子，都会促进肾尿酸的大量排泄，让血尿酸水平出现比平时低的情况，一般来说痛风急性期要比痛风间歇期的血尿酸水平低60~μmol/L左右。
这也是为什么哪些平常血尿酸水平＞μmol/L但不会超过太多的患者，在痛风急性期检查血尿酸水平，发现血尿酸值回落到低于正常水平的情况。这些患者的平均年龄稍微偏大，在55岁左右。而这也会让患者被这种现象所“迷惑”，误以为自己血尿酸水平正常，关节痛也不属于痛风。
但是，当采用秋水仙碱、非甾体抗炎药或糖皮质激素治疗急性痛风性关节炎，在消炎镇痛让身体应激状态解除及炎症消除后，您会发现您的血尿酸水平重新高于正常水平。一般来说关节疼痛完全缓解2周后复查血尿酸就会知道自己真实的尿酸水平。
痛风急性期常用消炎镇痛药物使用及注意事项
血尿酸水平高不一定是关节痛，痛风诊断有专业标准
有经验的医生，一般会在患者急性痛风缓解后再检查血尿酸水平，这样做的目的，还是为了明确患者的基础尿酸水平，以便于确定治疗方案，尤其是关于降尿酸药物的剂量问题，基础尿酸水平起着比较重要的作用。
虽然血尿酸水平不高的关节痛也有可能是痛风，实际上除了这个问题之外的另一个问题就是，血尿酸水平高的关节痛就一定是痛风吗？其实答案也是否定的。刘医生今天要说的主要意思是，不要以血尿酸水平来判断是否痛风。
在临床上也经常见到一部分高尿酸血症患者，即使其血尿酸水平已经高出正常范围很久，也没有发作过痛风。只不过血尿酸水平越高，痛风的发作率也会越高。
血尿酸水平≥μmol/L时，痛风发作的平均年龄为39岁，可见血尿酸水平越高，痛风出现的时间会越快；血尿酸水平＜μmol/L时，患者痛风复发率不到10%；而血尿酸水平＞μmol/L时患者复发率将近80%。
痛风复发率与尿酸水平存在正相关性
尽管有这样的数据，但当有些患者出现关节疼痛时，却不一定是痛风发作。对于判断是否痛风性关节炎，鉴别诊断非常重要。尤其是老年患者更应该小心，容易造成误诊和漏诊。有些患者就不理解，医院治痛风，医生非要开出一大堆检查单来就是在“坑人”。实际上，即使是专业的风湿免疫科医生，在没有进行相关检查前，对于某些复杂的病例也无法做出确切的诊断。
痛风发作时的病理情况是尿酸盐沉积导致的炎性反应
痛风的诊断是以痛风急性期病理变化为基础。痛风急性期病理变化主要表现为滑膜充血、有滑液产生、中性粒细胞渗出及纤维素样坏死、滑膜表层细胞呈灶样增生、滑膜有弥漫性或血管周围炎细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞和少量浆细胞，部分病例的滑膜内可以见到尿酸盐结晶。
那么现在痛风的确诊是依据偏振光显微镜下在关节抽吸液中找到负性双折光的细胞内针状晶体。当然，临床实践中，具备典型的关节炎临床表现、高尿酸血症、明确的诱因、痛风家族史、肾功能不全等，应考虑痛风的诊断。如果仅仅是关节痛，但疑似却没有确诊为痛风，该如何诊断呢？我们可以来看看年ACR/EULAR痛风分类标准：
年ACR/EULAR痛风分类标准
通常上图的分类标准是临床医生的参照目标。但是也有一定的缺陷，主要包括以下这些方面：
（1）虽然关节疼痛的典型表现强烈提示属于急性痛风性关节炎，但并非所有高尿酸血症患者的受累关节都是下肢关节；
（2）也有痛风患者在关节疼痛时，周围组织处在有尿酸盐，常见在肌腱端，可能造成患者有典型的关节表现，但是关节穿刺液晶体检查阴性；
（3）痛风性关节炎与化脓性关节炎同时存在，也会造成临床表现的混乱；痛风性关节炎合并类风湿性关节炎时，出现关节对称性疼痛，但也不排除是痛风。
当然，除了以上面的痛风诊断内容为标准外，临床上还有一种治疗叫“诊断性治疗”，也就是说对疑似为痛风的患者给予秋水仙碱口服，如果患者的关节痛能快速缓解，那么可以确定在痛风性关节炎、假性痛风、焦磷酸钙肌腱炎、结节病关节炎等关节炎范围，这还是对痛风诊断有一定的参考意义。
早期对痛风的诊断性治疗常常使用秋水仙碱
那么，其实近年来出现的新型影像技术包括肌骨超声在内，也能帮助痛风的诊断。关节超声的特征性表现为关节软骨表面高回声、不规则线样改变，称为“双轨征”。另外一种特征性超声表现为非均质的高回声痛风石样物质包绕无回声边缘，形成“暴雪征”。
肌骨超声检查对于痛风的诊断有很高的特性性，尤其是对于发现早期痛风、关节侵蚀和痛风石方面敏感性较高；一般配合DR检查可以更精准。临床通过试验箱检查和影像学检查可以发现20%~45%的痛风患者有尿酸盐沉积或痛风石，以及由此产生的关节积液、骨髓水肿、骨和关节的侵蚀等改变。
肌骨超声检测时痛风石的临床表现
总而言之，痛风的诊断和鉴别诊断都较为复杂，患者不能仅凭借一次血尿酸水平的高低或者关节疼痛就判断自己是否有痛风性关节炎。出现关节痛后，需要通过检查与假性痛风、化脓性关节炎、创伤性关节炎、风湿热急性关节炎、急性蜂窝织炎、丹*、类风险关节炎等疾病进行鉴别诊断。
当然，关键的是出现急性痛风性关节炎后，医院就诊，空腹抽血查血尿酸，而且治疗最好在起病后24小时内开始；当急性痛风期过后，还是需要规范降尿酸治疗，切勿掉以轻心。
降尿酸药物的时机要把握好
供稿
刘良运痛风科主任
审核
任根梅主任医师
编辑
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