北京中科刘云涛 http://m.39.net/pf/a_4305593.html体形塑造手术通常以在躯干和四肢高张力的情况下缝合长切口结束。尽管手术目标是快速、安全且无并发症的修复，但伤口缝合通常会占用很大一部分手术时间，而且往往会导致伤口愈合延迟、脂肪坏死、缝线裸露、裂开、血肿、血清肿、缝线脓肿、局部蜂窝织炎和脓肿[1-5]。持续的增生性疤痕和后期体型扁缩也是潜在的问题。对于这种单调而耗时的塑形手术，目前还没有普遍让患者更好接受的材料或方法。
为了减少手术时间和在多程式体型塑造过程中线结过多埋入组织的问题，在年，资深作者（D.J.H.）用在伤口两端打结的可吸收编织缝线取代了中断的永久性编织缝线。尽管例患者的治疗经验令人满意，仍有关于过早断裂或暴露会导致大面积的创面裂开的担忧。年12月，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了自固定可吸收缝线[6-8]的早期经验，这也促使作者采用快翎倒刺缝线（AngiotechPharmaceuticals）作为所有体型塑造手术的唯一缝合材料。除减少手术时间外，其他预期益处包括：避免缝线在断裂时散开，免打结，避免埋结裸露在外，减少缝线包，张力均匀分布，以及缝线固定数月后，疤痕效果更好。意料之外且令人满意的一点是，在这个过程中它能够精确地对齐和塑造长伤口的缝合。
方法
在这个回顾性、同一外科医生的6年临床回顾中，我们比较了两组采用2层缝线缝合的体型塑造患者：1组使用可吸收倒刺缝线（快翎）用于深层缝合，1组使用编织连续缝线（Polysorb；Covidien）。除标准化的缝线缝合外，一些与伤口愈合相关的措施也被纳入了患者护理中。其中包括术前营养分析和治疗、围手术期患者保温、提高手术团队效率，和先进的术后肿胀管理，截止年，所有这些均已成为资深作者的常规[5]。从患者被分为快翎和连续Polysorb关闭术组，变量包括术前体重指数（BMI）和体重减轻、每次手术的操作步骤和伤口愈合并发症的程度。缝线的选择与时间有关。由于我们之前的研究[5]发现年龄、性别、合并症和手术中助手的数量并不影响伤口愈合并发症的发生率，因此我们没有在本报告中汇编这些信息。由于愈合并发症是按每条缝线的并发症加以记录，单一缝线手术，如腹壁成形术，被列为有1条缝线存在破裂风险。将T型腹壁成形术和双侧手术如腕足成形术、乳房固定术和上下体提拉术评估为有2条缝线存在风险。将双侧垂直大腿成形术评估为有4条缝线存在并发症风险。
每个并发症的程度被定为1级（轻度）、2级（中度）或3级（重度）。1级并发症指暂时性缝线红斑或需要移除暴露的缝线。2级适应症适用于因血肿、血肿、皮肤坏死或手术室外缝合或局部护理时的缝合反应引起缝线暴露而导致伤口延迟愈合不超过12周的局部并发症（图1和2）。3级并发症包括伤口护理超过3个月，对生存质量有负面影响的伤口，使用VAC（KCI）负压伤口治疗，或返回手术室进行修复（图3）。将所有的伤口愈合并发症归因于缝合材料，这是对病因学的过度简化；个别患者的特点，组织处理和缝合技术（而非缝合材料）可能也是重要因素。然而，如果同一外科医生控制了这些变量，则缝线很可能是不同并发症发生率的决定因素。
图1：患者在家中拍摄的6x2厘米、沿乳腺下侧皱襞缝合3周后的2级伤口特写照片。10天前在诊室清除了几毫米的皮肤边缘坏死。裂口周围多发红斑。紫色聚二恶烷酮（PDO）倒刺缝线原封不动地缠绕在有健康脂肪、早期肉芽组织和纤维素渗出物的伤口上。快翎（AngiotechPharmaceuticals）缝线无明显的炎症反应，而且该材料似乎与愈合问题无关。在接下来6周，对伤口进行微创无痛清创和生理盐水换药；无需口服抗生素而自然痊愈。该伤口不符合浅表手术部位感染的标准。[1]
图2：（A）57岁女性，如图1所示，18年前通过饮食和锻炼减重磅，体重指数为24.7，减重后不久在其他地方进行了腹壁成形术。其术前标记显示为反向腹壁成形术；切除背部脂肪，即乳房螺旋皮瓣重塑术中的去表皮术；以及下肢腕足成形术。（B）术后6个月痊愈。图1所示的延迟愈合没有引起不适。
图3：（A）59岁女性，胃分流术后减重磅，体重指数31.3。患者曾接受胰腺切除术、大腿内侧成形术和腕足成形术。其术前标记为内翻T型腹壁成形术、下体提拉（LBL）和垂直大腿成形术。术后8天，患者在浴室内摔倒，致使右臀部伤口撕裂，被送往急诊室包扎。2天后，在急诊手术室形局部麻醉，采用间断永久单丝缝线对14x4x2厘米的3级创面进行单层缝合。后20厘米的快翎缝线未裂开。愈合顺利，2周后拆除缝线。（B）5个月后，标记显示为上体提拉（UBL）、乳腺固定术螺旋瓣增强术和左右LBL翻修术。尽管其右髋关节二次缝合愈合良好，但该侧确实存在大面积皮下凹陷，需要比左侧更广泛的切除（图中未显示）。LBL翻修和UBL切除用#2聚二恶烷酮（PDO）快翎和皮内2-0Monoderm缝合。反向腹壁成形术皮下筋膜系统使用间断的0Surgilon（Covidien）沿第六肋骨（沿乳腺皱襞，IMF）进行推进和固定。乳腺瓣的下部以#1PDO快翎和3-0皮内Monoderm（AngiotechPharmaceuticals）进行水平连续缝合。乳晕周围和垂直切口以单一连续皮内3-0PDO快翎缝线（Angiotech）缝合。所有缝合处均涂有真皮胶。（C）LBL翻修和新UBL术后6天，所有缝线保持清洁、干燥、完整，瘀斑造成的皮肤变色最小。（D）术后7个月患者在家拍摄的照片显示，所有缝合处均顺利愈合，躯干和乳房轮廓预期得到改善，并有轻微褪色的疤痕。
图3：（续）（A）59岁女性，胃分流术后减重磅，体重指数31.3。患者曾接受胰腺切除术、大腿内侧成形术和腕足成形术。其术前标记为内翻T型腹壁成形术、下体提拉（LBL）和垂直大腿成形术。术后8天，患者在浴室内摔倒，致使右臀部伤口撕裂，被送往急诊室包扎。2天后，在急诊手术室形局部麻醉，采用间断永久单丝缝线对14x4x2厘米的3级创面进行单层缝合。后20厘米的快翎缝线未裂开。愈合顺利，2周后拆除缝线。（B）5个月后，标记显示为上体提拉（UBL）、乳腺固定术螺旋瓣增强术和左右LBL翻修术。尽管其右髋关节二次缝合愈合良好，但该侧确实存在大面积皮下凹陷，需要比左侧更广泛的切除（图中未显示）。LBL翻修和UBL切除用#2聚二恶烷酮（PDO）快翎和皮内2-0Monoderm缝合。反向腹壁成形术皮下筋膜系统使用间断的0Surgilon（Covidien）沿第六肋骨（沿乳腺皱襞，IMF）进行推进和固定。乳腺瓣的下部以#1PDO快翎和3-0皮内Monoderm（AngiotechPharmaceuticals）进行水平连续缝合。乳晕周围和垂直切口以单一连续皮内3-0PDO快翎缝线（Angiotech）缝合。所有缝合处均涂有真皮胶。（C）LBL翻修和新UBL术后6天，所有缝线保持清洁、干燥、完整，瘀斑造成的皮肤变色最小。（D）术后7个月患者在家拍摄的照片显示，所有缝合处均顺利愈合，躯干和乳房轮廓预期得到改善，并有轻微褪色的疤痕。
根据需要，分类变量比较采用γ2分析或Fisher精确检验。连续变量比较采用双尾t检验。采用Wilcoxon-Mann-Whitney检验对两组进行有序分类变量的比较。统计分析还采用多因素逻辑回归以评估快翎缝线的并发症。我们将并发症分为3类（轻度、中度和重度），并根据采用快翎缝线或连续Polysorb缝线的患者并发症发生率进行比较。模型中评估的变量是外科手术的类型（腹部成形术、fleur-delis腹壁成形术、下体提拉术、垂直大腿成形术，腕足成形术、上体提拉术)和影响伤口并发症的辅助手术（乳房固定术，使用自体脂肪瓣，超声吸脂）。所有统计检验的显著性设为P0.05。所有P值均为双尾。所有分析均使用统计计算机软件（STATA9.0;STATACorporation）。
结果
并发症
在本回顾性的系列研究中，我们分析了例患者的例手术，其中条缝线存在伤口相关并发症的风险（表1）。在例伤口用Polysorb进行连续深层缝合和BIOSYN（Covidien）进行连续皮内缝合的患者中，有86例术前减重超过40磅，因此被认为是大量减重（MWL）患者。在其他名患者中，例减重超过40磅。在8年9月之前，该组的患者使用聚二恶烷酮（PDO）快翎进行连续深层缝合，随后使用BIOSYN；直到年研究期结束时，用皮内Monoderm（AngiotechPharmaceuticals）缝线取代了BIOSYN（表2）。与连续Polysorb组相比，快翎组的总体图伤口并发症明显减少（P0.05）。在我们的亚组分析中，这种差异在MWL患者和术前减重小于40磅的患者中仍然存在。轻度、中度和重度伤口并发症在MWL患者和非MWL患者亚组间有显著差异（P0.05；表2）。采用多变量逻辑回归，控制辅助外科手术（超声吸脂、使用自体臀皮瓣、隆胸术、螺旋乳房皮瓣，以及术前患者BMI），对2组间的并发症差异进行评价，证实了快翎缝线的并发症明显减少（表3）。
表1.患者使用快翎与无倒刺连续缝线进行体型塑造缝合术的结果
表2.快翎与无倒刺缝线用于大量减重和减重小于40磅时的并发症结果比较
表3.快翎与无倒刺缝线轻度、中度和重度并发症的多变量逻辑回归比较
表4.按身体部位，PolySorb和快翎并发症比较
按常见手术和身体部位进行分组，比较Polysorb和快翎的并发症，除严重的大腿并发症外，快翎在所有部位和所有类别的并发症均有统计学意义上的减少。在例腕足成形术手术中，44例采用Polysorb完成，73例采用快翎完成。在例乳房固定术手术中，62例采用Polysorb，89例采用快翎进行。在例上体提拉术中，47例采用Polysorb完成，64例采用快翎完成。在例腹壁成形术中，例采用Polysorb，例采用快翎进行。在46例横向腹壁成形术中，17例采用Polysorb，29例采用快翎进行。共有例患者接受了下体提拉术，其中64例采用Polysorb，63例采用快翎。共进行了27例大腿提拉术，其中19例采用Polysorb，8例采用快翎。最后，在例垂直大腿提拉术中，45例采用Polysorb，67例采用快翎。将身体分成3个区域（手臂、躯干[上体提拉、腹壁成形术、横向腹壁成形术，以及下体提拉]）和大腿（横向和水平提拉），出严重的大腿组（表4）并发症外，与将连续Polysorb用于所有伤口类别相比，当使用快翎缝线时并发症明显减少。
手术时间
医院提供的进出手术室的总时间列表显示，在使用Polysorb组时，每个患者的疗程要更多，这使得分析不可靠。对于快翎组，用总时间除以缝线数，平均（SD）时间为72.45（74.35）分钟；Polysorb时间为68.58（70.82）分钟。基于该分析，两组间无显著性差异（P=0.63）。
疤痕质量
一项随机的术后照片检查显示了广泛的疤痕质量，与缝线缝合类型无关。尽管评估疤痕质量不在本研究的范围内，但我们的临床印象是，快翎疤痕比以前缝线的疤痕愈合正常。我们不认为快翎缝线相关的正常疤痕具有更高的质量。一段时间后，最初的愈合通常导致细微的线状疤痕。在Quill和Polysorb组中，下体提拉的外侧部偶有鞍囊畸形沿缝合方向变薄并部分复发。
讨论
在复杂的体型塑造手术中，由于标准缝线过于冗长且多发并发症，我们在年考虑了新兴的快翎缝线。尽管有一些支持实验和有限的临床报道，资深作者并未将大规格倒刺PDO用于缝合体型塑造手术，发明家DrGregoryRuff表示，该缝线可在深层皮下缝合中保持均匀的高张力，而无需打结，才使其信服（G.Ruff，年11月个人通信）。由于在皮下使用永久3-0PDO有时会导致暴露，其很快被BIOSYN取代，然后在8年9月，被新上市的快速可吸收倒刺Monoderm取代。由于皮内Monoderm的伤口愈合并发症预计很小，我们不认为系列中段的改变会显著影响伤口愈合结果。
伤口缝合是外科手术的一部分。由于整形外科医生的大部分工作都涉及皮肤切除，我们在培训过程中被灌输了一种公认的皮下组织缝合方法，根据我们早期的临床经验，这种方法通常仍然是神圣不可侵犯的。然而，整形外科医生熟悉一些悬而未决的争论，如最佳的缝线层数、永久缝线与可吸收缝线、连续与间断、可吸收与不可吸收缝皮钉，等等。
尽管在这些争论上存在争议，但在体型塑造手术中，包括多层皮下筋膜系统（SFS）作为缝合张力缓解层的重要性已被普遍接受[9]。以一个使用可吸收缝线的不良临床病例为例，Lockwood[10]主张大规格间断永久编织缝线和全层SFS咬入深度是最佳愈合所必需的。本文的资深作者最初一贯采用该技术，不过在10年后放弃了，因为在翻修手术过程中，永久中断皮下缝线明显无法提供长期的张力保留性，甚至，永久缝线在治疗术后缝合脓肿方面的难题可达数月至数年。较瘦的患者抱怨有可触及的线结或持久的组织凹陷，特别是在小腹和小腿交界处，这可能需要二次缝线拆除。奇怪的是，文献中缺乏对永久性皮下缝线这种持续「责任」的
