作者：胡占斌（医院），王津存（医院），康娟（医院）
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病例概述
患者，女，18岁，主因右下肢活动障碍4月入院。
4个月前（年9月中旬）训练不小心致右脚扭伤，当时未在意，继续训练，未行检查，9月20号左右因外伤导致右侧膝盖疼痛，行X光检查（具体不详）后，能继续坚持训练，之后右侧膝盖肿胀明显，疼痛难忍，医院住院治疗，3个星期后出院，但患者膝盖仍肿胀，自行敷药治疗1个月后明显好转，11月30号医院，给予中频脉冲、超声波、中药定向透析等多种治疗膝盖肿胀的方法，膝盖肿胀恢复缓慢。1月前（.12.15）患者发现右脚向内歪斜，给予肌电图检查后未做特殊处理，入院前十余天出现右下肢、右脚踝内旋明显，固定内旋姿势，不能向外旋转，抬腿、行走困难，感觉功能明显减退，且有上肢麻木无力，无明显肌肉萎缩，无大小便障碍，无发热，门诊以“肌张?障碍”收入我科。发病以来，患者神志清，精神可，进食、睡眠可，大小便正常。既往体健，否认高血压、糖尿病及遗传病等疾病史。
查体
入院查体：大内科查体：心肺听诊未见明显异常，右膝盖处皮肤有瘀斑；专科查体：神志清，精神可，颅神经未见明显异常，双上肢及左下肢肌力5-级，右下肢肌力查体欠配合，右下肢肌张力高、腱反射活跃，余肢体腱反射、肌张?可，右下肢深浅感觉明显减退，右下肢共济运动不能完成，余肢体共济运动正常，左侧巴宾斯基征可疑阳性，右侧病理征阴性。右脚有轻微震颤。入院时，患者膝盖处多处瘀斑、肿胀，右下肢内旋，肌张高见下图。
辅助检查
膝关节MRI见下图（年10.19医院检查）。
右侧膝关节MRI（.12.6医院）显示，右膝髌上囊及关节腔积液，膝关节内侧软组织肿胀。
颈椎+胸椎MRI(.12.30外院）显示，颈椎变直反曲；胸椎MR平扫未见异常。
腰椎MRI（.12.14医院）显示，腰4-5椎间盘变性、膨出，同水平硬膜囊受压。
骨盆、髋关节、膝关节平片未见明显异常。
初步诊断：肌张力障碍？
入院后的相关检查
补体为.10mg/dl（↓），补体.50mg/dl（↓）；抗甲状腺球蛋白抗体10.0IU/ml（↓），糖链抗原CA19-.U/ml（↑）；叶酸9.nmol/L（↓），维生素B.0pmol/L（↑），肌酸激酶38IU/L（↓）。其余化验血常规、凝血、肝肾功、离子、肌酶、血脂血糖、甲功、铜兰蛋白、铜、红细胞形态、免疫三项五项、血沉、超敏C反应蛋白、自身抗体系列、肿瘤指标、心损四项及脑脊液相关指标都正常。
常规检查心电图、彩超（腹部肝胆、心脏、颈部血管、妇科）、胸部CT、神经彩超（右侧臂丛、尺神经、桡神经、正中神经、坐骨神经、胫神经）均未见明显异常。神经彩超：右侧腓总神经走行连续，腘窝分叉处至腓骨小头外侧神经纤维束增粗，回声减低，考虑腓总神经损伤，需结合电生理。
肌电图/诱发电位报告示：（1）右腓运动神经波幅偏低（趾短伸肌记录），余所检四肢神经未见异常；（2）双正中、胫神经F波及双胫神经H反射未见异常；（3）被检肌EMG未见明确特征性改变；（4）瞬目反射未见异常；（5）SEP:右胫神经P40波波幅降低，左胫神经P40波波幅偏低，双侧正中神经N20波未见明显异常。
髋关节三维CT未见明显异常。
髋关节三维CT，未见明显异常。
膝关节三维CT，未见明显异常。
膝关节三维CT，未见明显异常。
髋关节MRI平扫，未见明显异常。
右脚踝X片，未见骨质明显异常。
颅脑MRI平扫，未见异常。
脊髓MRI全系增强，未见明显异常。
入院后治疗，采用氯硝西泮片（1mg1次/晚）、苯海索片（2mg2次/日）进行减少张力治疗；采用甲钴胺、维生素B1进行神经保护治疗，并配合活血化瘀法治疗。
1月17号无外伤，晚上出现右髋部、右膝盖新鲜瘀斑，给予复查血常规、凝血、血小板聚集功能、凝血因子、免疫球蛋白系列等，除了凝血因子Ⅺ、Ⅻ偏低，其它基本正常。床边超声提示未见明显包块及积液。
既往瘀斑：膝关节瘀斑、肿胀时间长，容易反复。
患者入睡后，右下肢伸展基本正常。
最终诊断：反射性神经障碍症
反射性神经障碍症概述
反射性神经障碍症又名躯体性神经病。系由于富于交感神经的周围神经受轻微的损伤后反射性地引起该受累神经支配区及其支配区以外部位的严重神经功能障碍的?种疾病，本病主要由于肢端轻微外伤，如刺伤，砸伤，割伤，震伤，针刺或?位药物注射等，损及富于交感神经纤维的正中神经，桡神经，胫神经等周围神经，在伤处形成恒久的刺激灶，刺激了本体觉和深部痛觉纤维，并发出病理冲动，不断地传至脊髓，在脊髓相应的及邻近的节段形成病理性优势灶，当病理性优势灶波及脊髓前角，以抑制性为主时表现为反射性麻痹，以兴奋性为主时表现为反射性痉挛。病理性优势灶波及侧角植物神经中枢时，有植物神经功能障碍。
此种病理优势灶仅限于一侧脊髓时表现为同侧症状，若同时波及对侧脊髓节段时（泛化现象），表现为双侧症状，但常表现为原发一侧较重。此外，精神因素、过度紧张在疾病发生上有一定作用。
临床表现
本症临床表现特殊，肢端神经损伤轻微而病理反应重，神经受损范围小而神经功能障碍的范围大，远远超出受伤神经支配范围。其神经功能障碍的特点是：
?早期明显的植物神经功能障碍：常在伤后半小时至数小时内出现患肢严重肿胀、肤色发红、发紫或呈大理石纹样改变，有时可有水疱。皮温降低。后期伤部可有色素沉着及皮肤、指甲的营养性变。
?严重的运动障碍：多表现为反射性瘫痪，亦可表现为反射性挛缩。较早出现伤肢肌肉萎缩，甚至波及整个患肢。肌肉对机械及电的刺激兴奋性增高。腱反射多亢进，亦可降低或消失。
?伤部及其周围严重触压痛及运动性疼痛：伤时即可有伤部严重疼痛或同时向远端放射。客观检查可有套式感觉障碍（减退或过敏）。伤部及其周围触压痛及运动性疼痛.
诊断和鉴别诊断
根据临床表现特点诊断不难。但尚须与下述疾病相鉴别。植物神经功能障碍明显者应与红斑性肢痛、蜂窝织炎、过敏性皮炎等鉴别；运动障碍明显者应与周围神经损伤、癔症等鉴别；疼痛症状明显者应与灼性神经痛、肩手综合征等鉴别。
病程和预后
发病后如若及时治疗，可在较短期内获得完全痊愈，预后良好。若未能及时治疗的严重病例，病程可迁延日久，顽固不愈，遗有较严重的运动和植物神经障碍。
治疗
首先应积极治疗伤肢刺激病灶。局部可行伤部透热疗法、碘离子或钙离子直流电导入或超高频电场治疗，以消除刺激灶。其次可行神经阻滞，以降低交感神经的兴奋性和解除相应脊髓节段的优势病灶。上肢病变者可行同侧臂丛及颈交感神经节阻滞，下肢病变者可行骶管硬脊膜外及同侧腰交感神经干阻滞，以及相应脊髓节段的透热、普鲁卡因或钙离子导入等疗法。对顽固不愈病例，可行伤部手术探查、切除瘢痕和神经瘤或病灶侧交感神经节切除等。此外，还可采用神经干脉冲电流刺激、针刺及中药等治疗。
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