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指南共识外科常见腹腔感染多学科诊治专家共 [复制链接]

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腹腔感染是临床常见的急危重症之一,发病率和病死率均较高。为规范外科常见腹腔感染的诊疗行为,提高诊治水平并改善患者预后,由中华医学会外科学分会等多学科组成的专家团队,参考国内外最新进展并结合临床经验共同制订了本共识。

共识以问题为导向,以循证为基础,对外科常见腹腔感染的诊断、病原学检测、外科及抗菌药物治疗等临床热点问题进行评述,并根据证据等级提出诊治相关的推荐意见,以期为临床医师提供参考及指导。

一、腹腔感染的定义与分类

狭义的腹腔感染一般指腹膜炎和腹腔脓肿;广义的腹腔感染泛指腹部感染性外科疾病。根据感染发生地点的不同,分为社区医院获得性腹腔感染。社区获得性腹腔感染包括化脓性阑尾炎、消化道穿孔合并腹膜炎等;医院获得性腹腔感染包括术后吻合口漏继发腹腔感染、胰腺炎合并胰周感染、手术部位感染(器官‐腔隙感染)等。

据病因的不同,腹腔感染分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。前者亦称自发性细菌性腹膜炎,在没有内脏破损的情况下,细菌由胃肠道移位所致。继发性腹膜炎指由各种原因所致的消化道穿孔、损伤或坏死等对腹腔造成的直接污染,如阑尾炎穿孔、溃疡穿孔、肠扭转致肠坏死、肿瘤或其他原因所致的肠梗阻合并穿孔、术后并发症如吻合口漏、外伤等。第三型腹膜炎定义为原发性或继发性腹膜炎经适当治疗后仍持续存在或复发的腹膜炎,通常由于菌群改变、免疫失调或进行性加重的器官功能障碍所致,一般病情危重。

复杂腹腔感染指感染由原发空腔脏器扩展至腹腔,包括肠系膜、后腹膜、其他腹部器官及腹壁,导致腹腔脓肿及疏松结缔组织炎等继发性或第三型腹膜炎,可合并脓毒症、脓毒性休克和多器官功能衰竭等,一般需要手术联合抗菌药物治疗。复杂腹腔感染不等同于腹腔感染的严重性,也不等同于耐药菌所致的院内感染。

非复杂腹腔感染指感染局限于单个器官内,未累及周围腹膜。一般需要手术或抗菌药物治疗。非复杂腹腔感染不等同于轻症或非耐药菌所致的感染。

腹腔感染的危重症程度可通过序贯器官功能衰竭评分(sequentialorganfailureassessment,SOFA)(表1)或快速SOFA(quickSOFA,qSOFA)评分进行判断和评估。感染后SOFA评分快速增加≥2可判断为重症感染(器官功能障碍),即重症感染=感染+SOFA≥2,该标准适用于ICU。qSOFA由意识状态改变、收缩压≤mmHg(1mmHg=0.kPa)和呼吸频率≥22次/min三项组成,符合两项以上即qSOFA评分≥2者可拟诊为重症感染。qSOFA可作为院外、急诊室和普通病房重症感染的初筛工具。

二、腹腔感染的诊断

腹腔感染的诊断依据主要包括:主诉及现病史、体检、实验室检查、影像学检查及腹腔穿刺等,需重点评估感染源、累及范围并确定病原菌。

腹腔感染相关的临床表现,如发热、转移性右下腹痛、麦氏点压痛、Murphy征阳性、停止排气排便、腹部压痛、反跳痛及肌紧张等对腹腔感染的诊断有重要意义。实验室检查结果常见白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋(C‐reactiveprotein,CRP)及降钙素原(procalcitonin,PCT)增高等。

超声与CT是常用的影像学检查方法。超声检查易于床旁实施,可发现腹腔脓肿与积液,并可用于实时动态评估,但易受胀气肠管的干扰,不易发现肠襻间的脓肿、深部脓肿、腹膜后脓肿及蜂窝织炎,且受到检查者技术水平及经验的限制。CT检查是腹腔感染影像学诊断的金标准,也是评估腹腔感染治疗效果的重要手段,灵敏度和特异度高于超声。对疑似诊断腹腔感染的患者,提倡常规行腹部CT检查。有创检查包括诊断性腹腔穿刺、腹腔灌洗、腹腔镜探查等。诊断性腹腔穿刺操作简便、创伤小,在超声引导下实施更安全,引流的同时可进行病原学检查,有助于腹腔感染的诊断与评估。对于无法明确病因的腹腔感染患者,可考虑腹腔镜探查,同时能兼顾治疗,应严格把握腹腔镜探查的指征并评估风险与获益。

三、腹腔感染病原学评估

对于腹腔感染患者,可采集的标本包括血液、腹水、腹膜透析液、病变部位抽吸物、病变组织等。

标本采集注意事项:(1)尽可能在抗菌药物使用之前采集标本;(2)尽快送检,标本离体后不应超过2h,尤其厌氧培养标本应立即送检;(3)尽可能不以拭子送检;(4)尽可能不以引流标本送检,术中初次引流标本除外。

腹腔感染病原学实验室检测方法包括:标本直接涂片镜检(血液标本除外)、培养、鉴定及药物敏感试验等,特殊情况下可考虑应用分子诊断技术;血清标志物检测如PCT,可为诊断及疗效评估提供参考。具体诊断流程见图1。

采集的标本培养结果为阳性时,如为细菌或念珠菌,需进行体外药物敏感试验,必要时加做耐药机制表型鉴定。有条件的情况下,还应对特殊耐药细菌进行耐药基因酶型测定。

四、腹腔感染的外科治疗

(一)腹腔感染的外科治疗原则

腹腔感染的治疗主要包括感染源控制、抗菌药物的合理应用及器官功能支持等。及时、有效地控制感染源是治疗的关键。

外科治疗腹腔感染的目的是通过穿刺引流、切除或清创等方法使感染灶局限或清除坏死组织,并最大限度恢复器官解剖和生理功能。感染源控制不仅可以减少细菌和毒素的负荷,同时可改善局部微环境,为全身治疗如抗菌药物应用等提供基础。如感染源控制不充分,即使有良好的抗菌药物、充分的液体复苏和器官支持,也会导致腹腔感染治疗失败、增加病死率。

(二)腹腔感染的外科治疗时机

早期明确诊断并及时干预有助于降低腹腔感染患者的病死率,干预延迟可致不良预后。在确诊腹腔感染后应尽快控制感染源,非重症患者应在24h之内完成。对存在脓毒症或脓毒症性休克的患者需在更短时间窗内干预,同时进行复苏并稳定循环、留取血培养标本并针对性使用广谱抗菌药物,一旦循环稳定,病因明确,应尽快控制感染源。

部分患者可推迟或免予外科干预,如局限的急性结肠憩室炎、单纯性阑尾炎、部分局限性上消化道穿孔等;对于急性重症胰腺炎合并胰腺无菌性坏死建议推迟至发病4周后再行外科干预。尽管如此,上述患者一旦抗感染治疗无效或病情进行性加重,应尽快采取措施控制感染源。

(三)腹腔感染的外科治疗方式

建立通畅的引流是外科治疗感染性病灶以使之局限并治愈的基本原则,可通过经皮穿刺引流(超声或CT引导)或通过内镜、经皮肾镜、腹腔镜及开腹手术等完成。

引流的目的是祛除脓液控制持续感染,超声或CT引导下经皮穿刺引流术是治疗脓肿或液体积聚的主要方式,也适于不能耐受手术的危重患者。当发生复杂的腹腔脓肿、怀疑肠缺血坏死、合并肠粘连、经皮穿刺引流效果差或失败、复杂的弥漫性腹膜炎及持续肠瘘等时,可根据情况采用开放引流术式。对于血流动力学不稳定或解剖结构复杂,如术后、晚期恶性肿瘤、存在腹腔高压的患者,应注意遵循“损伤控制”的原则。

损伤控制手术始于创伤患者,现已扩展至外科多个领域。一般包括三个阶段:第一阶段是通过简单而损伤小的初始手术,控制感染及出血;第二阶段是复苏,在第一阶段基础上恢复正常的生理功能;第三阶段是实施包括重建和腹壁闭合等确定性手术。

腹腔开放指一期手术后暂不缝合腹壁切口,采用临时性材料覆盖使之暂时关闭,主要目的是缓解腹内压、防治腹腔间隔室综合征,同时也便于再次清除感染坏死组织,及时发现或处置潜在的肠漏等并发症,适于严重创伤、腹腔间隔室综合征和难以控制的严重腹腔感染,符合损伤控制的理念。腹腔开放治疗腹腔感染应根据感染程度、器官功能、腹内压、是否合并出血、一期手术效果、有无计划性二次手术等综合考虑。

五、常见腹腔感染的诊断与外科治疗

共识1:急性阑尾炎影像学检查首选腹部超声,尤其适用于妊娠期患者;超声检查阴性的非妊娠期疑似患者可行增强CT检查;超声检查阴性妊娠期疑似患者可行MRI检查(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)。

共识2:阑尾切除术是治疗急性阑尾炎最有效的方法,明确诊断后尽快手术;如无禁忌,推荐腹腔镜阑尾切除术(证据等级:高;推荐强度:强烈推荐)。

共识3:上消化道穿孔主要表现为化学性和细菌性腹膜炎,辅助检查包括血常规、CRP、立位腹部X线片、腹盆腔CT等,必要时行超声引导下穿刺(证据等级:高;推荐强度:强烈推荐)。

共识4:上消化道穿孔应予积极外科治疗,手术方式包括腹腔镜、开放或内镜手术等,部分患者可采取保守治疗(证据等级:中;推荐强度:一般性推荐)。

共识5:下消化道穿孔临床症状进展缓慢,表现为细菌性腹膜炎,辅助检查包括血常规、CRP、PCT、腹盆腔CT、立位腹部X线片等,必要时行超声引导下诊断性穿刺(证据等级:高;推荐强度:强烈推荐)。

共识6:下消化道穿孔应积极外科治疗,手术方式根据穿孔时间及腹腔污染情况个体化选择,可采用腹腔镜或开腹手术(证据等级:中;推荐强度:一般性推荐)。

共识7:存在腹痛、寒战高热及黄疸即Charcot三联征时,提示急性胆道感染,经影像学检查提示有胆管结石或胆管炎时可明确诊断(证据等级:中;推荐程度:一般性推荐)。

共识8:急性重症胆道感染应尽早实施胆道引流,病因治疗可在炎症控制后进行(证据等级:中;推荐程度:强烈推荐)。

共识9:根据病史、临床表现及CT检查等影像学检查多可确诊肝脓肿,必要时行超声引导下诊断性穿刺,并行细菌学检测(证据等级:高;推荐强度:强烈推荐)。

共识10:细菌性肝脓肿首选超声引导下穿刺置管引流,并尽早行经验性抗菌药物治疗(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)。

共识11:SAP患者出现发热、腹痛等感染症状时应考虑IPN(证据等级:低;推荐强度:强烈推荐)。

共识12:对怀疑IPN的患者应行包括PCT在内的炎症指标检测及CT检查以辅助诊断(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)。

共识13:不建议对疑似诊断为IPN的患者常规行细针穿刺抽吸活检(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)。

共识14:IPN患者以step‐upapproach为主要治疗策略(证据等级:高;推荐强度:强烈推荐)。

共识15:部分IPN患者可直接行微创手术治疗(证据等级:低;推荐强度:一般性推荐)。

共识16:开腹手术可作为微创技术失败后的补充手段(证据等级:低;推荐强度:强烈推荐)。

共识17:微创手术干预时机为胰腺炎发病4周后(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)。

共识18:经皮穿刺引流可在IPN诊断明确后早期进行(证据等级:低;推荐强度:强烈推荐)。

共识19:胰腺术后≥3d,引流液中淀粉酶浓度高于血清淀粉酶浓度正常上限3倍,同时伴有以下诊断标准中的任何一条即可诊断为胰瘘并发腹腔感染:(1)患者术后出现发热、白细胞计数增多(10×/L),伴腹痛、腹胀、明显腹膜炎体征;(2)超声、CT等影像学检查提示腹腔存在感染性病灶;(3)腹腔引流液为脓性液体,且细菌学培养结果为阳性(证据等级:低;推荐强度:一般性推荐)。

共识20:对于胰瘘并发腹腔感染的患者,应用生长抑素类药物可以减少术后胰液量,根据引流量的变化趋势调整用药时间,一般应用5~7d(证据等级:高;推荐强度:强烈推荐)。

共识21:对于感染症状较重、保守治疗效果不佳的患者应在“创伤递进”原则下尽早建立通畅的引流(证据等级:高;推荐强度:强烈推荐)。

共识22:影像学检查对明确胆瘘诊断和选择治疗方式有指导意义,可根据实际情况和临床需求选择使用(证据等级:高;推荐强度:强烈推荐)。

共识23:胆瘘并发腹腔感染的治疗应采取序贯疗法:首先建立充分且通畅的外引流,待感染控制后再行确定性治疗(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)。

共识24:消化道术后吻合口漏主要表现为化学性腹膜炎和(或)细菌性腹膜炎;辅助检查包括血常规、血清CRP、PCT、腹盆腔CT检查、消化道造影或内镜检查等,可根据病情选择性应用(证据等级:高;推荐强度:强烈推荐)。

共识25:吻合口漏应予充分引流、抗感染治疗、减少消化道内容物外漏,促进漏口愈合。对于合并吻合口漏危险因素的患者,应采取积极的预防措施,以降低吻合口漏的发生率及其所致并发症的严重程度(证据等级:强;推荐强度:强烈推荐)。

共识26:内镜检查和治疗术后出现腹痛、腹胀、皮下气肿等症状体征时,应考虑医源性消化道穿孔的可能性,及时行CT检查明确诊断(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)。

共识27:医源性穿孔的治疗以内镜修补手术为主,内镜修补失败后可行腹腔镜或开腹手术修补(证据等级:高;推荐强度:强烈推荐)。

共识28:术前对患者病情及病灶大小、浸润深度应审慎评估,严格把握内镜手术指征(证据等级:低;推荐强度:强烈推荐)。

六、腹腔感染的抗菌药物治疗

(一)腹腔感染的经验性抗感染治疗

1.社区获得性腹腔感染的经验性抗感染治疗:根据是否为治疗失败或死亡高风险人群、是否有严重感染、可能病原菌、多种病原菌感染可能性(革兰阴性杆菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、真菌等)、常见致病菌的本地耐药率、耐药菌感染风险、是否免疫功能低下、成人或儿童患者等因素,选择抗菌药物。治疗失败或死亡低风险患者的抗菌药物选择见表2,治疗失败或死亡高风险患者的抗菌药物选择见表3。

2.医院获得性腹腔感染的经验抗感染治疗:医院获得性腹腔感染的抗菌药物选择见表4。

(二)腹腔感染病原体的目标治疗

腹腔感染的病原体目标治疗既要参考病原体对抗菌药物的敏感性,还应兼顾患者的肝肾功能、疾病严重程度等,初始治疗时需静脉给药,病情好转后可改为口服或肌内注射[40]。腹腔感染的目标治疗药物选择见表5。

(三)腹腔感染抗菌药物的其他注意事项

1.用药时机:在确诊脓毒症或脓毒性休克后的1h内或尽早(不迟于诊断3h内)开始经验性抗菌药物治疗。重症感染患者在低血压发生后第1小时启动有效的抗菌药物治疗与患者临床预后密切相关,不充分的抗菌药物治疗是导致重症感染患者死亡的独立危险因素。如在清除病灶时距上次给药时间已经超过所用抗菌药物血药浓度半衰期的2倍,需在开始操作前1h内重新给药。

共识29:重症感染发生后1h内启动静脉抗感染治疗(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)。

2.联合抗真菌药物治疗指征:对于上消化道穿孔、术后吻合口漏或胰腺炎医院获得性腹腔感染、长期广谱抗菌药物治疗、已知为假丝酵母菌高度定植者,应被视为假丝酵母菌感染高风险,如为治疗失败或死亡高风险患者均应进行经验性抗真菌治疗。腹水或感染组织经革兰染色提示有酵母菌证据者应被视为念珠菌感染,并予经验性抗真菌治疗。

对疑有念珠医院获得性腹腔感染患者推荐使用棘白菌素(卡泊芬净、米卡芬净)经验性抗真菌治疗;对于轻症患者,推荐使用氟康唑。如不除外非白念珠菌感染,推荐使用棘白菌素。

3.疗程:(1)及时有效地控制病灶:结合腹腔感染的程度、是否并发复杂性感染、是否继发菌血症、初始抗菌药物治疗方案是否有效等因素综合制订抗菌药物的疗程。对于未形成显著感染、非复杂性感染等可以彻底清除感染灶的患者,如在12h内手术的外伤性肠穿孔、24h内手术的胃十二指肠穿孔、无穿孔的急性或坏疽性阑尾炎、无穿孔的急性或坏疽性胆囊炎或缺血性、非穿孔性肠病等患者,抗菌药物疗程可以缩短至24h。继发菌血症的患者抗菌药物疗程通常可以不超过7d,一旦形成迁徙病灶,则应遵循相应规则制订疗程,不受此限制。成人:疗程一般为4d(96h);儿童[1个月或校正胎龄(post‐conceptualage,PCA)45周]:一般为5d(h),阑尾穿孔术后脓肿的疗程一般为7d;儿童(1个月或PCA45周):尤其是坏死性小肠结肠炎或穿孔者应积极控制病灶,抗菌药物疗程7~10d。(2)病灶未予控制或控制效果不佳:在患者症状和体征缓解的前提下进行综合判断,通常可在体温正常、白细胞计数正常、肠道功能恢复后停止抗菌药物治疗,疗程通常为5~7d。对于治疗5~7d后症状持续存在的患者应视为治疗失败,应再次评估并尽可能进行病灶控制等干预,重新计算疗程。

4.治疗失败后的抗菌药物治疗方案:(1)对于早期治疗失败并在初始病灶控制干预48h内再次进行病灶控制的患者,不需要改变抗菌药物治疗方案。(2)对于晚期治疗失败的患者,应将抗医院获得性腹腔感染的抗菌药物。(3)对于临床证据显示治疗失败但影像学检查并未发现复发或感染持续的患者,应停止抗菌药物治疗,并积极寻找病因。(4)对于临床证据显示治疗失败且影像学检查显示感染持续存在的患者,医院获得性腹腔感染的抗菌药物;如果经验性治疗数日对该抗菌药物无临床反应,应停止治疗,仅在有临床恶化迹象时恢复治疗。(5)对于临床证据显示治疗失败且影像学检查显示感染复发或持续的患者,如无法进一步控制病灶,则应继续抗菌药物治疗;当全身炎症或器官功能障碍的临床症状缓解时,应停止抗菌药物治疗。同时,应进行细菌药物敏感试验,必要时进行针对性治疗。

(四)特殊人群和病理生理状态下的抗菌药物剂量推荐

复杂腹腔感染特殊人群的抗菌药物剂量调整:接受连续性肾脏替代治疗的患者及肾功能不全患者的抗菌药物剂量见表6;肥胖、低蛋白血症、肝功能不全患者的抗菌药物剂量见表7。

七、腹腔感染重症患者的器官支持治疗

共识30:重症腹腔感染患者应在诊断后1h内启动早期循环复苏治疗,建议将乳酸水平≤2mmol/L作为早期循环复苏的治疗目标(最佳实践支持)。

共识31:重症腹腔感染合并感染性休克患者,首选去甲肾上腺素进行升压治疗(证据级别:高;推荐等级:强烈推荐)。

共识32:重症腹腔感染患者应加强评估胃肠道耐受性,早期启动肠内营养,必要时联合或行全肠外营养,对喂养不耐受的患者使用促胃肠动力药物或进行幽门后喂养,并根据腹腔感染的特殊性,施行个体化治疗策略(最佳实践支持)。

参考文献:

中华医学会外科学分会,医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会,中华外科杂志编辑部.外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识[J].中华外科杂志,,59(03):-.

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