主管外科第四课
岳扬博士医考研究院精品独家总结——历年主管外科常考考点。
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第八章外科感染病人的护理
一、概述
1.外科感染的特点：
①大部分是由几种细菌引起的混合感染。
②大部分感染有明显而突出的局部症状和体征。
③感染常较局限，随着病理发展引起化脓、坏死等，使组织遭到破坏，愈合后形成瘢痕组织而影响局部功能。
2.分类
分类依据
具体类型
内容
病菌种类和病变性质
非特异性感染
又称化脓性或一般性感染，占外科感染的大多数
特异性感染
结核、真菌、破伤风、气性坏疽
病变进程
急性感染
病程躲在3周以内
慢性感染
超过2个月的感染
亚急性感染
介于急性与慢性感染之间
特异性感染：指由一种特定的致病菌引起一种特定性的感染，有特定的临床表现和治疗方法。
3.临床表现
A.局部表现：红、肿、热、痛、功能障碍－五大典型症状。体表感染形成脓肿后，触之可有波动感－及时切开引流。
B.全身症状
感染较轻者：可无全身症状；
感染较重者：发热、头痛、腰背痛、精神不振等；
严重感染者：代谢紊乱、营养不良、贫血，甚至感染性休克等。
C.器官与系统功能障碍
4.特异性表现
A.破伤风－肌肉强直性痉挛（角弓反张）；
B.气性坏疽－皮下捻发音；
C.皮肤炭疽－发痒性黑色脓疱。
二、全身性感染
（一）概念
致病菌侵入人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生*素而引起的严重的全身性感染症状或中*症状。
1.脓*症一一是指因感染引起的全身性炎症反应，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。
2.菌血症－－在此基础上，血培养检出致病菌。
（二）病因病理
A.G-杆菌脓*血症：“三低”现象（体温不升、低白细胞、低血压）
早期即可发生感染性休克，
B.G+球菌：容易转移性脓肿；较迟发生感染性休克。
多见于痈、急性蜂窝织炎等。
C.厌氧菌：脓液有粪臭样恶臭
D.抽取血培养时期：应用抗生素之前，发生寒战高热时检查和培养
（三）临床表现
（1）菌血症：起病急骤，在突然的剧烈寒战后，出现40~41℃的高热，体温每日波动在0.5~1.0℃左右，呈稽留热。
血细菌培养常为阳性，一般不出现转移性脓肿。记忆：不留菌
（2）脓*症：
突然的剧烈寒战后发生高热，但因细菌栓子间歇地进入血液循环，故寒战和高热的发生呈阵发性，间歇期体温可正常，因而呈弛张热。
第2周，转移性脓肿可不断出现。
三、破伤风
1.破伤风杆菌：革兰染色阳性厌氧芽胞杆菌。
2.伤口：破伤风杆菌及其*素不能侵入正常的皮肤和黏膜，但一切开放性损伤，如火器伤、开放性骨折、烧伤，甚至细小的木刺或锈钉刺伤等，均可能引起。
3.缺氧：缺氧环境是发病的主要因素。
（一）临床表现自然病程3~4w
1.潜伏期：通常7~8日，最短24小时。潜伏期越短，预后越差。
2.前驱症状：以张口不便为特点。
3.发作期——肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐。
最初受影响的肌群是咀嚼肌，随后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。
起始表现为咀嚼不便、张口困难，随后牙关紧闭“苦笑、颈部强直、头后仰、角弓反张”。
强烈的肌肉痉挛可致：
①肌断裂，甚至发生骨折。
②膀胱括约肌痉挛--尿潴留。
③呼吸肌群和膈肌痉挛－一面唇青紫，呼吸困难，甚至呼吸暂停，以致危及生命。
④发作时神志清楚。
（二）治疗及预防
确诊后治疗
伤口处理
清创+双氧水冲洗
破伤风抗*素
目的是中和游离的*素
对症
防治痉挛——关键预防窒息
①保持环境安静，减少刺激
②交替用镇静及解痉药物
预防（补）
关键
早期彻底清创
接种过主动免疫
接种类*素0.5ml
未接受主动免疫者
皮下注射TAT~U，过敏
常用药物：
①水合氯醛保留灌肠；苯巴比妥钠肌内注射；
②地西泮肌注或静滴。严重者，可用冬眠1号合剂经静脉缓慢滴入。
③痉挛发作频繁不易控制者，可用硫喷妥钠缓慢静脉注射，
④新生儿破伤风一一慎用镇静解痉药物，应酌情使用洛贝林、尼可刹米等。
（三）护理措施
1.一般护理
（1）环境要求：
隔离病室，保持安静，减少一切刺激，遮光，防止噪声，温度18~20℃,治疗、护理等各项操作尽量集中，可在使用镇静药30分钟内进行。
（2）严格隔离消*：具有传染性，应执行接触隔离：
①护理人员应穿隔离衣，防止交叉感染。
②病人的用品和排泄物——消*。
③所有器械、敷料均需专用。
④器械、敷料使用后处理：
A.器械－－0.5%有效氯溶液浸泡30分钟，或用1%的过氧乙酸浸泡10分钟，清洗后高压蒸汽灭菌。
B.敷料一一焚烧。
C.大单布类一一包好送环氧乙烷室灭菌后再送洗衣房清洗、消*。
2.呼吸道管理——保持呼吸道通畅，严重病人，尽早行气管切开。
3.保护病人，防止受伤
①防止病人坠床：使用带护栏的病床。
②采用保护措施：
A.必要时使用约束带固定病人，防止痉挛发作时坠床和自我伤害；
B.关节部位放置软垫保护关节，防止肌腱断裂和骨折；
C.应用合适牙垫，防止舌咬伤。
4.加强营养：
协助病人进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食；进食应少量多次，以免引起呛咳、误吸。
5.健康教育
出现下列情况应及时注射破伤风抗*素：
①任何较深的外伤切口，如木刺、锈钉刺伤；
②伤口虽浅但沾染人畜粪便；
③医院外的急产或流产，未经消*处理者；
④陈旧性异物摘除术前。
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