神经痛 [复制链接]

周围神经病变引起并放射至该神经支配范围内的疼痛，称为神经痛。其病变部位可在神经根、神经丛或神经干。临床上常以病变涉及的周围神经命名，常见的有三叉神经痛、舌咽神经痛、枕神经痛、臂丛神经痛、肋间神经痛、坐骨神经痛等；也有以疼痛性质命名的，如灼性神经痛等。

其他局部病变刺激末梢感受器引起的局部疼痛和中枢神经系统感觉传导通路病变所致的躯体痛，一般均不属于神经痛的范畴。

一、分类与发生机制

神经痛可分两类，病因不明者称原发性神经痛，有明确病因者称继发性（或症状性）神经痛。

继发性神经痛可由周围神经损伤、受压、炎症（特别是带状疱疹引起者）、缺血、变性、中*、营养代谢障碍等各种病因引起。凡属中*（如呋喃西林、异烟肼、砷等）、营养代谢障碍（如血卟啉病、糖尿病、淀粉样变、癌肿等）所致的神经痛大多在四肢远端的对称部位，常属于多发性神经炎的一种表现。主要由局部周围神经的损伤、受压、炎症、缺血等引起者为局部神经痛，其中由邻近组织（如骨痂、滑膜增厚、疤痕、肿瘤等）压迫引起者属压迫性神经痛；经过正常较狭窄的解剖通道的神经干，因反复的缩窄性压迫所致者，属嵌压性神经痛（entrapmentneuropathy），如腕管综合征、肘管综合征、感觉异常性股痛等。

原发性神经痛主要见于三叉神经痛和舌咽神经痛，其病因、病变部位及发病机制均尚未完全了解。但大多认为病变是在周围部位，其病因可能多种多样，例如血管畸形、异常血管等的压迫牵拉或扭曲，或脑膜的粘连、神经通过颅骨孔或其通路中受骨质的压挤、牵拉等，这些病因可能只是一种致伤因素，使神经根、神经节或神经干等发生脱髓鞘性变，这种脱髓鞘的轴突使相邻2纤维之间或与邻近的无髓鞘纤维之间发生短路（又称伪突触形成），轻微的触觉刺激即可通过短路传入中枢，而中枢的传出冲动亦可再通过短路而成为传入冲动，如此很快达到一定的“总和”乃引起神经痛发作。应该指出，目前三叉神经痛或舌咽神经痛，由于其病因不明而列为原发性神经痛，但是无论称为原发性或继发性，实际上是一种人为的划分，是相对的。近年来由于显微血管外科的发展，发现很多“原发性”三叉神经痛或舌咽神经痛患者有正常或异常血管压迫神经，解除压迫后症状可缓解。随着科学技术的发展，今天的所谓“原发性”神经痛病例，今后将因已有明确病因可查而列为继发性者。

一般认为灼性神经痛的发生系由于损伤部位的交感纤维与无髓鞘的C类感觉纤维发生短路所致。从下丘脑交感神经中枢发出的冲动，经周围神经中的交感纤维传向效应器的过程中，通过这种短路而传回至中枢时即引起痛的反应。

二、性质及临床伴症

1．三叉神经痛

（1）原发性三叉神经痛：系三叉神经分布区内的一种阵发性、短暂、剧烈的疼痛。病因尚不明。发病多在40～50岁左右，女多于男。疼痛位于三叉神经感觉支的分布范围内，多见于第二、三支。讲话、进食、咀嚼、洗脸、刷牙等都可诱发。每次发作历时仅数秒或1分钟，又突然消失。疼痛犹如刀割、针刺或钻刻。间歇期完全正常。初起时可数日1次，以后逐渐增多至每日数十次。

诊断的主要依据是疼痛的部位、性质及发作表现。神经系统检查可无阳性发现，或疼痛支神经穿出骨孔处（即眼支的眶上切迹、上颌支的眶下孔和下颌支的颏孔）可有压痛。

原发性三叉神经痛需与牙痛、鼻窦炎及眼病所致的疼痛鉴别，这些疾病的疼痛都呈持续性，疼痛的部位与头部器官病灶的部位一致，局部可有压痛，并可发现有局部病灶如龋齿或牙龈炎症等。

（2）继发性三叉神经痛：各种病变侵及三叉神经根、神经节或神经干而引起其支配区的疼痛者称为继发性三叉神经痛。与原发性三叉神经痛的不同点是疼痛往往呈持续性，同时伴有三叉神经感觉及运动麻痹的症状与体征，或并有其他颅神经受损的表现。常见的原因有转移性肿瘤（其中尤以鼻咽癌为常见）、脑桥小脑角肿瘤（如听神经瘤）、颅中窝的神经纤维瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、动脉瘤等的压迫及颅底脑膜炎等。应力求确定病因。一般通过详尽询问病史、体检和适当的辅助检查，都可明确诊断。例如鼻咽癌转移患者，常有鼻衄、鼻咽部新生物、颈部淋巴结肿大、病侧阻塞性耳聋，可合并有Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅵ、Ⅻ、颅神经的损害，其中尤以Ⅵ颅神经损害为常见，可通过颅底摄片、CT或MRI检查、鼻咽部或颈部淋巴结的活组织检查等进一步确诊。

2．舌咽神经痛

原发性舌咽神经痛为舌咽神经感觉分布区的发作性剧烈疼痛，病因尚未完全明确。其疼痛位于一侧舌根、咽峡、扁桃体或咽腔侧后壁，并可向同侧外耳道与颈部扩散。疼痛也是间歇性发作，每次仅数秒或数十秒钟，如刀割或针刺，吞咽、谈话、咳嗽等动作常可诱发，无神经系统阳性体征。

鼻咽癌、扁桃体肿瘤、耳咽管肿瘤或颅底蛛网膜炎等可引起继发性舌咽神经痛。疼痛部位同上，与吞咽等动作亦有密切关系，但疼痛一般为持续性，且可有第Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等颅神经合并损害的体征。检查时需注意肿瘤及淋巴结转移。必要时可进行颅底X线摄片、CT或MRI及活组织检查。

3．枕神经痛

枕大神经、枕小神经和耳大神经分别来自颈2～3神经根，分布于后枕部，在其分布范围内的神经痛总称为枕神经痛。疼痛可为一侧或双侧，起于后枕部，可向顶部（枕大神经）、乳突部（枕小神经）或外耳（耳大神经）放射。疼痛可以是持续性钝痛而有阵发性加剧，也可是间歇性发作，头颈部活动、咳嗽、打嚏等可加剧疼痛。局部肌肉可有痉挛而呈现强迫头位。在枕外隆突下，枕神经自深层穿出至皮下处（枕大神经在乳突与第一颈椎后面中点连线的中点、枕小神经和耳大神经在胸锁乳突肌附着点的后上缘）常有压痛。枕神经分布的区域可有感觉减退。有的病例病因不明，有的可由上颈段的颈椎病、脊柱结核、骨关节炎、脊髓肿瘤、硬脊膜炎、后枕部的转移性肿瘤等引起，也可由感染加上呼吸道感染、扁桃体炎等所致。必要时可作脑脊液及上颈椎X线、CT或MRI检查。

4．臂丛神经痛

臂丛系由颈5至胸l脊神经的前支组成，主要分布于肩部及上肢，当臂丛受损时产生在此范围内的疼痛、肌无力及萎缩综合征，称为臂（丛）神经痛或臂（丛）神经病。绝大多数为继发于邻近组织的病变压迫或刺激臂丛神经根或神经干所致。根性臂丛神经痛的原因有颈椎病、颈椎结核、肿瘤、骨折、脱位、颈髓肿瘤、蛛网膜炎等，干性臂丛神经痛的原因有胸廓入口综合征、颈部肿块、腋窝淋巴结肿大（如转移性癌肿）、臂丛外伤、锁骨骨折、锁骨上窝血肿、肺沟溜（Pancoast瘤）、缺血等。其中以颈椎病最常见。

（1）颈椎病：这是由于颈椎间盘的退行性病变和椎体骨质的增生性病变，压迫颈神经根及（或）脊髓引起的临床综合征，称为颈椎病。其临床表现主要有颈痛和强迫头位、臂丛神经痛及脊髓压迫症。其中以臂丛神经痛为最多见，也是臂丛神经痛最主要的原因。颈椎病主要影响颈椎4～5及颈椎5～6的椎间隙，故临床表现主要为颈5及颈6神经根受压引起的臂丛神经痛。压迫感觉神经根时产生根性神经痛，为发麻或触电样疼痛，位于上肢远端，大多在前臂桡侧及手指，与神经根分布节段一致，相应区域可有感觉减退。压迫运动神经根时产生肌性疼痛，常在上肢近端、肩部及（或）肩胛等区域，表现为持续性的钝痛及（或）短暂的深部钻刺样不适感。大部分病例因疼痛而肩部运动受限，病程较长者可致凝肩。病程较短者常有肩部附近肌腱的压痛。肱二、三头肌反射可减低．颈椎病通常在40～50岁起病，男较女多见，病程较缓慢，常可反复发作。诊断主要依据病史及体征。颈椎X线平片对诊断可有帮助，但X线改变与临床症状可不一致，有时神经症状明显而X线表现可正常，也可相反。

（2）臂丛神经炎：多见于成人。急性或亚急性起病。临床表现为肩部疼痛，向下传至臂及手。疼痛初为间歇性，不久转为持续性。由于疼痛，肘关节常屈曲，睡眠时不能向病侧侧卧，牵引臂丛（如上肢外展或上举）即发生疼痛。臂丛及其神经干有压痛。早期即可出现手和臂的肌力减退、腱反射减低或消失，但肌肉萎缩及皮肤感觉障碍多不明显。严重病例有手指发肿及皮肤菲薄光滑。臂丛神经炎的原因尚不明，可见于病灶感染或其邻近组织的炎症，亦可见于流行性感冒及其他病*感染。

可究原因引起的臂丛神经痛，通过病史、体格检查，必要时辅以脑脊液和X线检查，一般不难诊断。臂丛神经痛须与肩部外伤、肩关节周围炎等鉴别，肩关节病变的疼痛及压痛位于肩关节区域，肩关节运动时疼痛加剧，但颈部活动不受限制也不加重疼痛，神经系统检查无异常。

5．腕管综合证

正中神经在腕管处受压，产生手指疼痛、麻木及鱼际肌无力，称为腕管综合征。腕管系由腕骨和腕横韧带组成，是解剖上的狭窄区，腕管中通过的是正中神经和屈指肌健。腕管综合征的常见激发因素是屈指肌健的腱鞘炎。女性二倍于男性，中年多见，右多于左，也可为双侧性。最常见的主诉是第1～4指的间歇性疼痛和感觉异常，尤其是中指和食指，用手活动、寒冷及睡眠时可加重。当屈腕时可有触电样感觉向手掌或手指放射，偶可向肘、肩部放射。约1／5病人诉手指无力、主要是精细动作障碍。体征可有桡侧手掌及桡侧三指掌面深浅感觉减退。须强调的是中指和食指末节掌面只有正中神经支配，其他部位则可能有尺、桡神经参与；支配大鱼际区感觉的掌支不经过腕管，故无障碍。正中神经支配展拇短肌和拇指对掌肌。展拇短肌的检查方法是请患者将手平放在桌面上，手掌向上，检查者用手将其固定于此位置，嘱患者将拇指朝上，检查者试压下。测定拇指对掌肌则请病人用拇指和小指组成圈，检查者用一手指试破该圈，正常者难以破出。注意大鱼际肌有无萎缩也很重要。感觉神经传导测定对腕管综合征的诊断非常重要，其特点是经腕管的正中神经传导速度减慢。

6．肘管综合征

尺神经肘管处受压，引起肘部以下、手尺侧的感觉异常、疼痛及（或）肌无力，称为肘管综合征。肘管系由肱骨内上髁和尺侧腕肌的两个肌头的腱膜组成。当肘关节旋前、特别是屈肘时，即可压迫经过肘管的尺神经，尤以感觉纤维易受损。肘管综合征常由反复轻微损伤的累积作用引起，如习惯性的撑肘、长时间的极度屈肘或反复伸屈肘关节的动作；其次可由过去肘部骨折、骨关节炎、类风湿性关节炎等引起的肘管狭窄。常见的临床症状是小指和第4指尺侧的感觉异常和感觉减退，起病时是间歇性的，并与运动（长久或反复的屈肘）有关，以后变为持续性。疼痛可局限于肘部，但当直接压迫神经或屈肘时可向手放射。后期可有运动（如精细动作或握力）障碍或肌萎缩。体征可有小指和第4指尺侧一半及尺侧手掌手背的感觉减退。有骨间肌无力时，手指内收和外展减弱，小指可呈外展位，因此插裤袋等动作很易受阻（Wartenberg征）；拇指内收无力而夹力减退，试图夹物时，拇指在掌指关节处过伸，指间关节代偿性屈曲（Froment征）。运动神经传导速度测定对诊断有重要价值，其特点是肘部节段的局限性减慢；正常肘部亦可稍慢，只有较正常减慢超过20％时才有意义。疑有肘部骨关节病变者可X线摄片。颈7～胸1的神经根病变、胸廓入口综合征、脊髓空洞症及肺尖肿瘤等可有类似肘管综合征的表现，神经传导速度测定对鉴别诊断有极重要的意义。

7．肋间神经痛

系肋间神经支配区内的疼痛综合征。疼痛位于一个或几个肋间，常呈持续性，时有阵发性加剧，呼吸、咳嗽、打嚏等可加重疼痛．疼痛剧烈时可放射至同侧肩部或背部；有时呈束带状分布。可有相应肋间皮肤区的感觉过敏和肋骨边缘压痛。

原发性肋间神经痛不多见。大多继发于邻近器官或组织的病变，如胸腔疾病（胸膜炎慢性肺部感染、主动脉瘤等）、脊柱、肋骨的损伤（继发的骨痂形成和骨膜炎）、胸椎肿瘤、侧凸及畸形等，也可由胸髓肿瘤、脊髓空洞症、脊髓炎等引起。带状疱疹性肋间神经节炎除肋间神经痛外，并于该神经的皮肤支配区出现带状疱疹。由于肋间神经痛大多属继发性，检查时应注意各种原发病变的症状和体征。

肋间神经痛需与各种疾病引起的胸痛特别是肋软骨炎鉴别，后者是痛性非化脓性肋软骨肿大，其病变及疼痛多位于胸骨旁的肋软骨，该处肿大而有压痛。

8．坐骨神经痛

系沿坐骨神经通路及其分布区的疼痛综合征。坐骨神经系由腰4～骶3神经根组成，经臀部而分布于整个下肢。因此其疼痛位于腰部臀部并向股后及小腿后外侧、足外侧放射，行走、活动及牵引坐骨神经等可使疼痛加剧。直腿抬高试验阳性，沿坐骨神经有压痛．有的病例可有组成坐骨神经的部分神经根或坐骨神经干受损的体征，如感觉及肌力的减退、踝反射减低或消失等。

臀部纤维织炎、腰腿肌肉劳损、髋关节炎等都可引起臀部及下肢疼痛，需与坐骨神经痛鉴别，但其疼痛及压痛都在局部，无感觉障碍，无肌力、腱反射减退等神经体征。

坐骨神经痛大多为继发性。其病因除少数全身性疾病如糖尿病、痛风外，大部分为局部病变引起，根据病变的部位，可分三类：①椎管内疾患：脊髓与马尾的炎症、肿瘤、外伤、血管畸形、蛛网膜炎等；②脊椎疾患：腰椎骨关节病、椎间盘突出、脊椎炎症、结核、肿瘤、椎管狭窄、脊柱裂等；③骨盆及盆腔疾患：骶髂关节疾患、炎症、结核、脱位、骨盆炎症及肿瘤、盆腔内子宫附件炎及肿瘤、妊娠子宫压迫等。前两类主要损害神经根，引起根性坐骨神经痛，其特点是咳嗽、打嚏和屏气用力时疼痛加剧；腰椎棘突和横突的压痛明显，而沿坐骨神经通路的压痛则较轻，颏胸试验阳性（病人仰卧，检查者将患者头颈被动前屈，使下颏触及胸壁，激发或加剧下肢疼痛），压迫两侧颈静脉而致头内出现发胀感时，亦可激发或加剧下肢疼痛。第三类引起干性坐骨神经痛，其特点是压痛以臀部以下的坐骨神经通路为明显，一般无腰椎棘突及横突压痛，压颈及颏胸试验阴性。临床上，根性坐骨神经痛远较干性者多见，其中尤以椎间盘突出最为常见。

为了明确病因，应详细询问有关感染、受凉、外伤、肿瘤等方面的病史。检查时应着重注意脊柱、骶髂关节、髋关节及骨盆内器官的情况，必要时需作肛指检查，女性患者应进行妇科检查。神经系统检查应注意区别根性与干性坐骨神经痛。需要时可进行脑脊液检查，干性坐骨神经痛无变化，根性者可有异常。X线检查对病因的确定常有帮助，可发现脊柱、椎间盘、骶髂关节及髋关节的病变，必要时可进行椎管造影以明确有无椎间盘突出、肿瘤压迫或蛛网膜炎的粘连等病变。

9．感觉异常性股痛（股外侧皮神经炎）

主要表现为大腿前外侧下2／3部位的蚁走、麻刺等感觉异常，亦可有疼痛，行走及站立时可加剧。检查时可在上述部位出现大小不等的感觉减退或过敏区，有时有压痛点。中年男性较多见，也常见于妊娠妇女。一般认为是股外侧皮神经通过腹股沟韧带或穿出大腿阔筋膜时受压所引起。常是慢性病程，预后良好。

10．带状疱疹

是水痘疱疹病*引起的周围神经节（主要是背根神经节）的急性炎症，神经痛是本病特征之一。受犯节段皮肤先有刺痛、撕裂痛或痛觉过敏3～4d（偶可达7～d，称为疱疹前神经痛），随之在该区域出现成簇的粟米至绿豆大的丘疹，很快成为水疱，周围有红晕。疱疹沿周围神经分布排列成带状，常发生在身体一侧，不超过中线，偶可两侧。身体任何部位都可发生，最常见于胸部的肋间神经及面部的三叉神经分布的区域，其次是颈、腹、腰及四肢。如炎症扩展到邻近前角细胞的神经根，可有节段性无力和肌萎缩。一般病程约2～4周，少数病例疱疹消失后疼痛不减而成为疱疹后神经痛，可持续数月。急性起病的局部神经痛，应想到本病可能，出现带状疱疼后即可确诊。时间长的疱疹前神经痛的诊断，主要是排除神经根局部压迫及癌肿。

11．反射性交感神经营养不良（reflexsympatheticdystrophies）

是指肢体外伤后发生的疼痛、痛觉过敏、感觉过敏及自主神经改变综合征。如外伤累及了周围神经（特别是坐着神经或正中神经），该综合征则称为灼性神经痛。如未损及周围神经，则根据突出的症状，有外伤后痛性骨质疏松、Sudeck萎缩、外伤后扩散性神经痛、肩-手综合征、反射性营养不良等名称。肢体的外伤可轻可重，伤后肢体有剧烈疼痛，通常呈持续性烧灼样疼痛，可由情绪紧张而加重；常有剧烈的痛觉过敏，不能耐受移动或接触肢体。初起时疼痛局限于外伤部位或受伤神经的分布区，随后可扩展到整个肢体。疼痛外尚有血管舒缩障碍，开始为血管扩张（皮肤变温而干燥），后变为血管收缩（皮肤水肿、紫绀、变冷），其他还可有出汗过多或过少，皮肤、皮下组织及肌肉的营养改变、骨质疏松等。一个病人很少出现全部症状，通常以某一症状或体征较明显。不经治疗，严重者可导致肌萎缩、关节固定、骨质疏松及肢体残废。

三、防治原则

1、对症治疗。

2、营养神经。

3、理疗。

4、中医药辨证治疗。