多学科会诊期肺病科 [复制链接]

年6月9日，医院肺病科针对一例“间断发作腹肌紧张加重伴双下肢不能行走”的患者进行了多学科会诊。参加此次会诊的有：脾胃病科主任王文兰(主任中医师)、脑病一科主任牛敬宪(主任中医师)、治未病科主任张俊英(主任中医师)、骨伤科副主任康彦龙(主治医师)、放射科主任马永丰(主治医师)、医务科副科长刘学平(主治医师)及肺病科全体医生。

王彦芬住院中医师汇报病历：患者连某某，女，63岁，主因间断发作腹肌紧张2年余，加重伴双下肢不能行走3个月入院。患者缘于入院前2年情志刺激后出现腹肌紧张，呈间断性发作，发作时伴双下肢僵硬无力，尚能行走，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无意识障碍及言语不利，曾就诊于石家庄某院，完善相关检查未见明显异常，具体不详，仍间断发作腹肌紧张。3个月前，患者上述症状加重，伴双下肢活动不利，行走困难，症状进行性加重，致双下肢不能行走，伴腰背部肌肉僵硬不适，情绪紧张时症状加重，无感觉异常及二便失禁，曾就医院，完善相关检查诊断为：1.颈椎管狭窄2.腰椎间盘膨出症3.焦虑状态，给予对症治疗，症状无明显好转，近2天来，患者夜寐差，易惊醒，家中未诊治，故为求系统诊疗而入我科。既往高血压、心脏射频消融术后、脑梗塞、右尺桡骨骨折术后病史。入院时查体：T36.2℃P次/分R19次/分BP/90mmHg，神清合作。颈软，无抵抗，心肺未闻及异常，腹肌紧张，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。四肢肌力肌张カ正常。双侧肱二、三头肌反射、膝、跟腱反射均正常存在，双侧巴氏征、布氏征及克氏征均阴性。辅助检查：石家庄市三院检査：心理健康临床症状自评量表：存在焦虑状态；肝胆胰脾彩超未见明显异常；自主神经系统平衡试验：结果：较正常相比，您的平均心率偏快。1.自主神经系统：1)自主神经系统的活性：您的自主神经系统功能衰退，2)自主神经系统的平衡：自主神经系统处于稳定状态；2.压力：1)抗压能力：您的抗压能力优秀，处于健康状态，2)压力指数：承受压力程度一般，3)疲劳指数：疲劳程度较高。头颅+血管+弥散+颈椎：1.双侧放射冠、额顶叶及侧脑室周围多发缺血灶；2.颈3/4、4/5椎间盘突出，颈5/6、6/7椎间盘左后突出，颈3/4水平椎管狭窄；3.颈椎排列不稳，骨质增生；4.颅脑MRA扫描未见明显异常。胸部、右髖关节+重建、全腹部CT示：1.右肺中叶及左肺上叶索条；2.双肺数个小结节；3.纵膈内多发小淋巴结、部分钙化；4.腹部CT平扫未见明显异常。腰椎间盘+头颅CT示：1.双侧基底节区软化灶；2.脑白质脱髓鞘改变、脑萎缩；3.腰3/4、4/5椎间盘膨出；4.腰椎骨质增生退变。腰椎正侧位、功能位：1.腰椎退行性骨关节病；2.考虑腰椎椎体排列失稳。我院：-5-30：血常规、电解质、凝血四项、血浆D-二聚体、心肌酶6项、肝肾功能、肿瘤5项、甲状腺功能3项未见明显异常。头颅+腰椎CT示：脑内多发腔隙性梗塞软化灶；脑白质变性、脑萎缩；腰3-4、4-5椎间盘膨出；腰椎退变。多域心电图示：1.窦性心律；2.完全性左束支阻滞；3.偶发室性早搏3.ST-T改变。-06-01：胸椎+腰椎MRI示；腰椎退行性骨关节病。腰2-3、3-4、4-5、腰5-骶1椎间盘膨出、变性、椎管狭窄，并椎体终板骨软化炎。腰椎失稳，水平骶椎，腰4椎体1°滑脱。腰肌筋膜炎及肌纤维织炎。胸椎骨质增生。-6-4：血沉35mm/h；抗核抗体谱、风湿三项未见明显异常。初步诊断：1、腹肌紧张原因待查；2.双下肢不能行走原因待查；3.腰椎间盘膨出症；4.颈椎管狭窄；5.高血压病3级极高危；6.心脏射频消融术后；7.脑梗塞；8.焦虑状态。诊疗过程：入院后治疗上给予活血化瘀、营养神经、抑酸及对症支持治疗。-6-1：MRI结果回报腰肌筋膜炎及肌纤维织炎，不除外腰部肌肉紧张僵硬与此有关，给予地塞米松10mg入壶治疗3天。现患者仍阵发性发作腹肌紧张，双下肢活动不利较前减轻，腰背部肌肉僵硬不适略减轻，仍以情绪紧张时症状明显。请大家就此患者的诊断及治疗提出宝贵意见。

马永丰主治医师：结合患者影像学所见，考虑影像表现与临床症状不相符，但根据颈、胸、腰椎核磁可除外脊髓占位及炎性变。

康彦龙主治医师：结合患者MRI及X线检查，脊髓、神经病变不能解释患者症状，不除外脊柱侧弯后导致局部肌肉筋膜变性所致，完善全脊柱正侧位及腰椎过屈过伸位进一步明确诊断。

汤长叶副主任医师：本患者缘于2年前情志刺激后出现腹肌紧张，呈间断性发作，曾多次就诊于我院及外院均未明确诊断，症状进行性加重，逐渐出现双下肢行走困难，本次入院后完善相关检查，仍未明确病因，考虑不除外焦虑状态，昨日给予安定10mg肌注后自诉症状略有缓解，但查体仍为板状腹，请各位专家就本患者诊断与治疗提出宝贵意见。

张俊英主任中医师：腰肌筋膜炎及肌纤维织炎可出现肌紧张，但患者影像学表现与临床症状严重不相符，建议进一步完善相关检查除外脊髓炎、脊髓肿瘤等器质性病变，暂不予针刺治疗，可配合艾灸、蜡疗缓解症状。

牛敬宪主任中医师：结合患者病史、症状、体征及辅助检査，考虑躯体性焦虑症，该疾病可表现在心血管、脑血管、内分泌等各个方面，比较常见的有头部、四肢肌肉紧张，颈部、肩、腰、背部感到僵硬和疼痛，严重者会出现震颤、抽搐，发病与情绪有关，每遇情绪变化症状加重，治疗上应心理治疗和药物治疗相结合，可选用苯二氮卓类药物如劳拉西泮联合五朵金花（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明）治疗。

刘学平主治医师：肯定了此次多学科会诊的意义，同时指出中医治疗的重要性，要求多学科会诊中西医并重，突出中医内容。

王文兰主任中医师：患者既往曾有外伤病史，不除外骨折致神经损伤，完善相关检查后可基本除外；患者曾有动物咬伤病史，但患者无恐水症，暂不考虑狂犬病；同意牛敬宪主任中医师躯体性焦虑症诊断，建议给予抗焦虑治疗配合中医治疗，加强心理疏导，观察患者疗效。中医四诊合参辨证为：痉证肝郁脾虚，本病患者平素情志不遂，致肝气郁结，气血不运，阴血不得滋养筋脉，故腹肌紧张、腰背部肌肉僵硬不适；肝失调达，横乘脾土，脾失健运，故纳食差；舌质淡、苔白、脉弦细为肝郁脾虚之象。治以疏肝健脾、舒筋止痉，方用逍遥散加减。本证预后由于病因不同，差异甚大。一般而言，危重者多，如救治不当，可以危及生命，或后遗头痛、痴呆、痫证诸疾。

图文：王彦芬

编审：樊安利

签发：张海龙

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