导语
腹腔感染（IAI）是腹部外科常见病，病死率可达20%。传统上依据感染部位，将局限于中空脏器的感染称为非复杂性腹腔感染，而扩展到正常无菌的腹部区域，如腹腔、肠系膜、腹膜后、其他腹腔器官或腹壁的感染被定义为复杂性IAI(cIAI)。可表现为继发性或第三腹膜炎、单发或多发腹腔脓肿或腹腔蜂窝织炎(intra-abdominalphlegmon)。
IAI诊断
IAI的诊断主要包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查及腹腔穿刺。
患者症状腹痛、反跳痛、肛门停止排气排便、发热等症状及体征均对腹腔感染有较强的提示作用，而白细胞（whitebloodcell，WBC）计数、C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、PCT等指标预示着感染进展的程度。影像学检查及腹腔穿刺则对感染源的定位、病变严重程度以及后续治疗措施的选择有着至关重要的辅助作用。
腹腔镜探查不仅可直视病变部位，还可解除感染引起的粘连及梗阻、切除较为局限的病变。在影像学检查等不能明确诊断原发病灶时，可行腹腔镜探查。
治疗：脏器功能支持
IAI可进展至多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）。该类IAI除了早期正确诊断外，还要强调感染源控制、应用抗生素、营养和脏器功能支持等综合性措施。
1.肺损伤发生较早，表现为难以纠正的低血压和呼吸困难。IAI引起急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）具有较高的病死率，在各种病因并发ARDS死亡的病人中，IAI并发ARDS者约占70%。建议在没有无创正压通气禁忌证下，病人若不能维持自主通气［每分通气量4L/min，PaCOmmHg（1mmHg=0.kPa），pH7.25］，则应开始无创正压通气，以保证有足够的吸气压力维持足够的通气，避免呼吸肌肉进一步疲劳和或造成呼吸停止。在无创正压通气条件下，若病人的情况未改善或进一步恶化，应立即行气管插管。至于机械通气策略，该指南推荐机械通气潮气量为6mL/kg，呼气末正压不超过15cmH2O（1cmH2O=0.kPa），以避免气道和肺泡萎陷和确保充分的气体交换；对于ARDS，机械通气时肺保护通气尤为重要，肺保护通气要求使用低潮气量（4~6mL/kg）通气和保证低气道平台压不大于30cmH2O。
2.48h内血清胆红素34.2μmol/L（2mg/dL）或者转氨酶水平正常值的2倍即可定义为肝功能障碍。一旦发生IAI合并肝功能障碍，不仅会增加IAI的治疗难度。为了密切监测肝功能，IAI病人的体格检查和症状体征的了解必不可少。密切监测葡萄糖、白蛋白、胆固醇和血尿素等肝脏生产物质可能可以更为准确地反映肝功能。对于IAI合并的肝功能障碍，尚无早期、可行和有效的针对性治疗措施，目前主要治疗措施包括全身性抗感染治疗、早期应用肠内营养、避免使用肝*性药物及必要时使用人工肝支持系统。
3.对重症病人应用“急性胃肠功能损伤（acutegastrointestinalinjury，AGI）”这一概念，并根据损伤严重程度将AGI分为4级。一般而言，AGIⅠ~Ⅱ级被称为胃肠功能障碍，而Ⅲ~Ⅳ级被认为是胃肠道功能衰竭。AGI分级为Ⅲ~Ⅳ级的IAI病人，病情较重，预后较差。
4.IAI病人常合并甲状腺功能的改变，多表现为T3水平下降、伴有或不伴有T4水平的下降，促甲状腺激素（thyroidstimulatinghormone，TSH）的水平并不升高，而这些病人原本并没有甲状腺疾病和内分泌系统疾病。这种疾病或应激状态下发生的典型的甲状腺功能改变被称为“低T3综合征”或“非甲状腺病态综合征（nonthyroidalillnesssyndrome，NTIS）”，发生率高达82.5%。IAI若合并明显的甲状腺功能减退，可考虑使用甲状腺激素替代治疗。
IAI经验性抗菌治疗原则及用药推荐
-医院感染抗菌药物耐药性监测（CARES）研究显示(纳入例IAI患者)，IAI致病菌以革兰氏阴性菌较为多见，最常见的病原体是大肠杆菌(33.4%)、肺炎克雷伯菌(10.8%)和屎肠球菌(10.7%)(图1)。CA-IAI通常为多种肠道微生物的混合感染，病原菌主要是肠道菌群，从感染的腹水或腹腔组织中培养的病原菌主要以大肠杆菌为主。
医院获得性腹腔感染HA-IAI(healthcare-orhospital-associatedintraabdominalinfection)的病原微生物相对CA-IAI则有较大的不同：大部分病原菌仍以肠道菌群为主，但大肠杆菌的发病率有所降低，而其他肠杆菌科以及革兰阴性杆菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌属）发病率增加。葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属阳性率也较CA-IAI高，特别是在术后病例中肠球菌属阳性率更高。病原菌对各种常见抗生素的耐药性较CA-IAI也更为严重。
图1.所有IAI病例中主要病原体的种类分布
《中国腹腔感染诊治指南(版)》对于不同疾病来源及严重程度IAI的治疗方案推荐如下1(表1)：
IAI初始经验性抗感染药物治疗失败将增加后续治疗难度，还可诱导多重耐药菌的出现。因此，充分了解当地IAI病原学特征，准确评估患者病情，及时、合理选用抗菌药物至关重要，最好采取降阶梯用药。降阶梯策略推荐意见：推荐重度CA-IAI和HA-IAI病人在微生物及药敏结果指导下行降阶梯治疗（极低质量证据，强烈推荐）。
综合治疗
1.营养治疗
腹腔感染病人若存在营养不良风险，推荐使用肠内或肠外营养对其进行营养治疗，以改善其预后（极低质量证据，强烈推荐）。对能够进行胃肠喂养的腹腔感染病人，应考虑在早期（24~72h内）给予肠内营养治疗（中等或极低质量证据，强烈推荐）；对无法进行胃肠喂养或胃肠喂养不耐受的腹腔感染病人，应尽早给予肠外营养治疗（极低质量证据，强烈推荐）。对重度腹腔感染病人进行肠内营养治疗时，建议初始给予的非蛋白热量为83.6~.5kJ/（kg·d）［20~25kcal/（kg·d），1cal=4.18J］，在病人可耐受前提下逐步恢复至正常需要量(低/中等质量证据，条件推荐)；若无法实施肠内营养，可先给予低热量肠外营养（≤20kcal/（kg·d）），随后需要根据病人的耐受性，实施肠内营养并增加肠内营养的量（BPS）。对轻中度腹腔感染病人进行肠外营养治疗时，蛋白质给予量建议为1.5g/（kg·d）(极低质量证据，条件推荐)；而对重度病人，蛋白质给予量建议为1.5~2.0g/（kg·d）（中等质量证据，条件推荐）。对需要肠外营养治疗的腹腔感染病人，可使用含谷氨酰胺的免疫营养制剂（低质量证据，条件推荐）。对需要特殊营养治疗的重症腹腔感染病人，可使用具有抗氧化作用的维生素（维生素E和C）（低质量证据，条件推荐）。腹腔感染病人进行营养治疗时，推荐常规使用含鱼油的免疫营养制剂（极低质量证据，强烈推荐），不推荐常规使用含精氨酸的免疫营养制剂（极低质量证据，强烈推荐）。
营养不良风险的筛查是营养支持的第一步。目前常用于诊断营养不良风险的指标很多，如白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等血清学指标，眼窝脂肪垫、三头肌皮褶厚度、肋下脂肪等体格检查以及各种综合评价量表。
关于营养支持时机方面，9项RCT研究和7项队列研究共16项研究被纳入Meta分析，其中只有1项研究比较了早期肠外营养和晚期肠外营养的疗效，其余均比较早期和晚期肠内营养。入组的病人主要为创伤、重症脓*症，危重病人占绝大多数。各研究对早期肠内营养的定义各不相同，有6、24、48、72h等定义。RCT研究显示肠内营养的时机不影响病人的预后（RR：1.11，95%CI：0.70-1.76），证据质量为中等；队列研究分析提示早期肠内营养可有效改善病人预后，降低病死率（RR：0.73，95%CI：0.61-0.87），证据质量为极低。本指南制定专家组推荐早期开展肠内营养，目前对早期尚无统一的定义，建议在24~72h内对可耐受胃肠喂养的病人给予肠内营养。
本指南制定专家组建议对重度IAI病人进行肠内营养治疗时，初始给予的非蛋白热量可设定为20~25kcal/（kg·d），在病人可耐受前提下逐步恢复至正常需要量；若无法实施肠内营养，可先给予低热量肠外营养［≤20kcal/（kg·d）］，随后需要根据病人的耐受性，实施肠内营养并增加肠内营养的量。
谷氨酰胺、鱼油、维生素、精氨酸是常见的添加在常规营养制剂中的免疫营养素。
2.连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）治疗推荐意见：（1）在常规治疗基础上，必要时可考虑加用CRRT治疗脓*症（中等质量证据，条件推荐）。（2）高剂量与常规低剂量的CRRT均可用于脓*症治疗（中等质量证据，条件推荐）。CRRT又称为连续性血液净化治疗，即通过体外循环不断地除去血液中物质的技术方法的统称。其最基本的物理原理是通过滤过、吸附和超滤，滤除机体的*物、药物及各种生物因子。CRRT可用于MODS、急性肾功能衰竭（acutekidneyinjury，AKI）等多种疾病的治疗。
3.糖皮质激素推荐意见：腹腔感染发展为脓*症及脓*症休克的病人，若在液体复苏及血管活性药物治疗后仍不能恢复血流动力学稳定，可考虑使用糖皮质激素治疗。当需要使用糖皮质激素治疗时，建议使用低剂量氢化可的松（中等质量证据，条件推荐）。本指南制定专家组认为对经液体复苏及血管活性药物治疗后仍无法维持血流动力学稳定的IAI病人，可使用糖皮质激素治疗。当需要使用糖皮质激素治疗时，建议使用低剂量氢化可的松。
4.免疫调理推荐意见：对于合并脓*症的腹腔感染病人，不推荐使用免疫球蛋白（低质量证据，条件推荐）。目前的循证医学证据尚不支持给予成人脓*症病人常规应用免疫球蛋白。而且免疫球蛋白制剂价格昂贵，不适合临床常规使用。因此，本指南制定专家组决定不推荐在成人脓*症治疗中应用免疫球蛋白。
5.特定腹腔感染的诊治
如非手术治疗效果不佳则考虑微创治疗，如CT或B超引导下的经皮穿刺引流或内镜治疗；在穿刺或内镜治疗无效的情况下，可考虑手术治疗（中等质量证据，强烈推荐）。
治疗失败
感染源控制后的24~48h内出现进行性器官功能障碍，感染源控制后48h或更长时间器官功能障碍无临床改善，或者如果感染源控制5~7d后仍有持续性炎症的征象（BPS）。建议对初始感染源控制措施后48~72h内呈现恶化或无改善的病人行腹部探查。推荐对初始感染源控制48~72h后怀疑治疗失败的病人行CT检查，采取经皮抽吸或引流感染性液体（BPS）。进一步的感染源控制措施推荐采用侵入性最小的手段，既可实现明确的感染源控制，也可充分控制感染，从而解决炎症反应和器官功能障碍（BPS）。建议在确定感染源控制失败后的24h内行进一步的感染源控制。建议生理状态不稳定或存在进行性器官功能障碍的病人尽快行感染源控制（BPS）。
对于诊断明确的治疗失败，建议在确定感染源控制失败后的24h内行进一步的干预措施，但对生理状态不稳定或存在进行性器官功能障碍的病人应尽快干预。
感染源控制失败病人最佳的再干预措施包括消*，引流或清除感染性液体和组织，防止持续污染等。然而，在感染源控制失败的病人中，手术发生率通常较高，特别是在已行广泛性腹部手术的病人。若条件可行，应考虑采用侵入性小的手术。推荐经皮引流处理局部液体聚集。若技术不可行，侵入性较小的技术仍然可以作为临时措施控制感染源。
相比CA-IAI，治疗失败的病人感染耐药菌的风险更高。
在感染源控制48h内发生的治疗失败多是由于感染源控制不当，而非抗微生物治疗不当。这些病人已经接受的抗感染药物通常数量有限，不太可能对初始感染源控制时的病原体产生选择性压力。相比之下，感染源控制48h后发生的晚期治疗失败可能会因为长疗程的抗菌治疗而筛选出更耐药的菌群。
IAI治疗成功通常意味着体温、WBC计数和胃肠功能恢复正常，但对部分感染病人，即使感染得以控制，上述症状仍然存在。持续炎症的病人应进行影像学检查以确定是否存在复发性或持续性IAI，以及排除是否存在其他感染源。本指南制定专家组认为对具有治疗失败的临床表现，但影像学阴性的复发性或持续性IAI病人应停止使用抗生素。对有治疗失败的临床表现且影像学显示持续的腹腔内炎症的IAI病人，抗感染药物选择同HA-IAI，如果可行应更换药物种类；如果用药后临床症状无改善应停止抗菌治疗，仅在有临床恶化时才恢复用药。
影像学检查证实的复发性或持续性IAI病人应首先考虑进一步的感染源控制。但是如果手术再次探查的风险过大并且侵入性较小的操作无法控制感染时，进一步的干预则不可行。当病人病情允许再次感染源控制时，应立即干预。对这些病人应进行耐药性病原体的监测，并针对培养结果调整用药方案。
中国腹腔感染诊治指南（版）
中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组
中国医师协会外科医师分会肠瘘外科医师专业委员会
中国实用外科杂志,,40(1):1-16
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