对于年轻患者出现复视和眼眶疼痛该如何定位定性诊断？近期Neurology杂志报道了一例27岁年轻女性患者急发水平复视和眼眶疼痛，后者因眼球运动而加剧。一起学习一下其临床推理过程吧。
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病例简介
患者为27岁女性，“因突发复视、右眼疼痛”就诊。患者的右侧眼眶疼痛会因眼球运动加剧，同侧结膜可见充血。既往体健，否认近期患病史、旅途或病患接触史。母亲有桥本甲状腺炎的家族史。神经系统检查显示右眼完全侧向和部分向上凝视麻痹，双眼水平复视。其余临床检查无异常。瞳孔反射保留，无上睑下垂、结膜水肿、眼球突出、流泪或视力缺陷。患者于外院的全面眼底镜检查显示正常：双侧视力为20/20，色觉正常。
问题思考：
1.眼肌麻痹的鉴别诊断有哪些？
2.哪些既往史对鉴别诊断有帮助
定位诊断思路
眼肌麻痹发病机制很多，涉及脑干、眼眶、神经、肌肉或神经肌肉接头。实际上，广泛的鉴别诊断要求正确的定位。该患者右眼外展（外直肌，右侧VI颅神经）和上视（上直肌，右侧III颅神经）凝视麻痹，无瞳孔障碍，也无提示中枢/周围神经系统受累的体征。应考虑累及VI颅神经和部分III颅神经的多发性颅神经病。值得注意的是，动眼神经进入眼眶后分为上支，供应上直肌和提上睑肌，下支到达内直肌、下直肌、下斜肌和睫状神经节，其神经节后轴突支配括约肌瞳孔和睫状肌。尽管不累及提上睑肌，但本例患者的右眼向上凝视麻痹可能提示III颅神经上支受累。
其他两个可能的原因是肌肉疾病和神经肌肉接头障碍，后者缺乏症状波动，可能性不大。
值得注意的是，复视从一开始就与眼眶疼痛相关，从而将可能的原因缩小到疼痛性眼肌麻痹的病因上：
?血管疾病（如颈动脉海绵状瘘、海绵窦血栓形成、海绵体内颈动脉或脑后动脉瘤）；
?累及眼眶（如带状疱疹病*）或基底膜脑膜炎（如结核、真菌、李斯特菌）的感染性疾病；
?炎性疾病（如Tolosa-Hunt综合征、眼眶假瘤、视神经炎、血管炎和神经结节病）；
?肿瘤病变，包括局部浸润和转移（如淋巴增生性疾病和眼眶骨肿瘤）或脑膜癌变；
?其他疾病：Wernicke综合征、眼肌型偏头痛、外伤性病变。
症状的急性发作提示血管性、感染性或炎性疾病比肿瘤性疾病更可能发生。另一个值得注意的因素是患者的家族史中存在自身免疫性疾病。
问题思考：
1.该进行哪些检查？
定性诊断思路
除抗心磷脂抗体免疫球蛋白G抗体在临界水平（36GPLU/mL））和免疫球蛋白A水平（4mg/dL）降低外，血液检查、血细胞计数、炎症标志物、血糖、甲状腺功能、血管紧张素转换酶和完整的自身免疫检查（包括抗乙酰胆碱受体抗体）均正常。
头颈部CTA检查排除了血管异常，但显示右侧内直肌增厚（图1，A和B）。有了这些证据，我们将重点放在眼眶占位病变的鉴别诊断上：
?Tolosa-Hunt综合征，由于眼眶肉芽肿性炎症引起的发作性单侧眼眶周围疼痛和眼肌麻痹，可能累及其他颅神经；
?恶性眼眶疾病，通常隐匿发作，而突然发作也很常见；
?表现为眼眶蜂窝织炎或化脓性肌炎的眼眶感染；
?眼眶假瘤，是眼眶结构的炎症过程，可引起眼眶水肿、红斑、眼球突出、眼睑下垂、复视和眼球运动加剧疼痛；该类疾病还包括眼眶肌炎，累及局部眼外肌可表现为疼痛性眼肌麻痹和眼部炎症，通常为单侧。
头颅MRI扫描（包括专用于眼眶的序列）证实了内直肌增粗和下直肌稍增粗，T2高信号改变，但无明显强化（图1，C和D）。视神经信号正常，无强化。
图1神经影像学检查。（A）CT显示右侧内直肌和下直肌增粗（箭头）。（B）CTA排除右侧颅内颈动脉和邻近海绵窦的血管异常。头颅MRI冠状位T2加权（C）和轴位Flair序列（D）证实右侧内直肌和下直肌增粗伴高信号改变（箭头）。
问题思考：
1.可能的诊断是什么？
2.该如何治疗？
最终诊断
综合临床、实验室和神经影像学检查结果，考虑为特发性眼眶肌炎。
值得注意的是，眼外肌内的占位病灶也可能是眼眶淋巴瘤模仿了眼眶肌炎。但淋巴瘤通常累及眼眶上象限，浸润邻近结构，具有明确的边界，且由于细胞密度高，T2高信号没那么强，还会有弥撒受限。
为了排除肿瘤性或感染性病变，患者接受了腰穿，结果提示CSF正常。
为此，患者开始接受泼尼松（1mg/kg/天）治疗。治疗效果很明显，几天内症状完全缓解。2周后皮质类固醇逐渐减少。一年的随访未发现复发。
问题思考：
1.是否该行进一步检查？
其他检查
尽管对特发性眼眶肌炎的明确诊断需要眼眶活检，但本患者对药物治疗反应好，因此可以合理地排除其他潜在疾病。虽然尚无具体指南，但一般在对类固醇耐药的病例或根据MRI高度怀疑肿瘤时需进行活检。
此外，越来越多的证据表明，特发性眼眶肌炎和巨细胞心肌炎之间存在关联，后者是一种罕见的威胁生命的疾病，表现为心力衰竭、室性心律不齐和心脏传导阻滞。既往文献已报道了7例病例，患者通常在出现眼眶症状后数月出现心脏受累，大多数情况下会导致死亡。如果及时发现，可给予类固醇、钙调神经磷酸酶抑制剂、抗代谢药和溶细胞疗法等治疗，有时需要免疫抑制和心脏移植。因此，我们对该患者进行了广泛的心脏评估（包括心电图和超声心动图），结果显示正常。
讨论
特发性眼眶肌炎，也称为眼眶炎性假瘤，属于特发性眼眶炎性综合征。根据主要涉及的结构可分为泪腺炎、巩膜炎和周围神经炎。
该病发病机制尚未明确，有研究提出与自身免疫有关，常伴有细胞和体液免疫反应。实际上，该疾病可能是更广泛的系统性炎症综合症（如血管炎、克罗恩病、结节病、免疫球蛋白G4相关疾病）的一部分。此外，有研究报道了另一例与抗磷脂综合征有关的眼眶肌炎，为自身免疫性发病机制提供了线索。
眼眶肌炎更常累及30-40岁的女性（女性：男性=2：1），表现为急性/亚急性疼痛，通常单侧眼肌麻痹和眼部炎症体征。诊断标准包括（1）因眼球运动加剧的急性眼眶疼痛；（2）肌肉CT扫描显示一条或多条眼外肌增大；（3）无临床和生物学证据提示甲状腺功能异常；（4）无前葡萄膜炎、巩膜炎或视力下降的体征；（5）对免疫调节剂治疗反应快速。该疾病的诊断需排除其他可能的病因，而MRI是首选。
本病例强调了及时认识到该疾病的重要性，因其对皮质类固醇疗效迅速。此外，不适当的剂量或治疗持续时间是复发的危险因素，研究显示相当一部分患者（60％–80％）会出现复发。
原文索引：RossellaInfante,VincenzoDonadio,BrunaNucera,FrancescoToni,FedericaMarliani,RoccoLiguori,LauraLicchetta.ClinicalReasoning:Youngwomanwithorbitalpainanddiplopia.February18,;94(7).DOI:
