病例介绍：
病例1：患者，女性，56岁，主因发现2个无痛性结节就诊，其一在她的右膝盖，另一在她的左前臂。左前臂结节出现在发现右膝结节后两周内，体积逐渐增大。体格检查结果显示，右膝和左前臂皮下结节，呈肤色，质硬，大小分别为1.0×1.4×1.2cm和0.7×0.3×0.6cm。既往病史：双侧肺门淋巴结肿大和眼结节病史1年。心脏检查结果均正常，结核菌素试验为阴性。实验结果如下：血清溶菌酶水平，11.2μg/ml（参考值，5–10.2μg/ml）；血管紧张素转换酶水平，22.4U/L（参考值，8.3–21.4U/L）；和可溶性白细胞介素2受体水平，U/ml（参考值，–U/ml）。
病例2：患者，女性，70岁，主因发现双膝和双腿多处无痛性肤色结节1个月就诊。该患者没有双侧肺门淋巴结肿大或肺/眼结节病的病史。心脏检查结果正常，结核菌素试验为阴性。化验结果显示，血管紧张素转换酶水平为25.1U/L，CT显示双侧皮下高密度灶，浸润延伸至双膝及双腿前方的表面。
病例3：患者，女性，58岁，主因发现臀部一肤色质硬无痛性结节3个月就诊。病人有精神分裂症和糖尿病的病史。胸部CT显示双侧肺门区多发淋巴结肿大。心肺检查结果均正常，结核菌素试验为阴性。实验室检查显示血清溶菌酶水平为10.9μg/ml和血管紧张素转换酶水平为32.4U/L，臀部CT显示皮下组织层点状高密度灶，边界不清。
超声检查：
所采用的探头为一个6–14.0Mhz线阵探头（阿洛卡ProSoundα10）。病例1二维超声显示皮下区域不规则低回声结节，边缘呈高回声，边界模糊，位于皮下脂肪层及真皮层内（图1A）。CDFI：结节内见少量血流信号（图1b）。病例2二维超声显示增厚的皮下软组织层内呈不规则低回声，其内见数个混合回声及高回声结节（图2）。CDFI（—）。病例3二维超声显示皮下软组织层增厚，脂肪层及真皮层内见不规则回声减低区，以及围绕这些回声减低区的高回声带，整体呈结节样改变（图3A）。CDFI：结节区内见少量血流信号。
图1：A，病例1二维超声显示皮下脂肪层及真皮层内不规则低回声结节，边界模糊（*），边缘呈高回声（▲）；B，病例1CDFI显示结节内少量血流信号。
图2：病例2二维超声显示增厚的皮下软组织层，内呈不规则低回声，其内见数个不均高回声斑样小结节（▲）。
图3：病例3二维超声显示结节呈不规则低回声（*），周围见高回声带（▲），位于皮下脂肪层及真皮层；B，病例3组织学标本显示皮下脂肪层及真皮层内大量的非干酪样肉芽肿，内见上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞、淋巴细胞。
病理所见：
3例患者均经活检确诊为皮下结节病，镜下显示皮下脂肪层及真皮层内见非干酪样肉芽肿形成，肉芽肿内见上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞、淋巴细胞。图3B为病例3患者皮下结节的病理涂片（苏伊氏染色），其余2例患者皮下结节的镜下表现类似。
病例讨论：
皮下结节病（SubcutaneousSarcoidosis）是一种不常见的皮肤结节病，其有多种类型，如棕红色或紫红色丘疹、斑、结节、冻疮样狼疮、斑疹、浸润性瘢痕等。因为它通常出现系统性结节病*的早期阶段，有助于后者的早期发现及诊断。皮下结节病与轻度的全身多系统受累有关，而与慢性纤维化疾病无关。皮下结节病的诊断基于典型症状和病理结果。镜下可观察到皮下脂肪层及真皮层内的肉芽肿。MR在显示皮下结节的位置和内部结构上非常有用，但由于费用高昂，不能用于常规检查；相比之下，超声可以很容易的显示及评估皮下病变。高频超声不仅可以提供皮肤病变可靠的形态学表现，也是监测局灶性或弥漫性皮肤病的一种准确的非侵入性检查。然而，至今报道皮下结节病的声像图特征的文献很少。（系统性结节病*：是一种非干酪样坏死性肉芽肿炎性疾病，病因未明，主要侵犯肺实质，并且累及全身诸多脏器，如淋巴结、皮肤、关节、肝、肾及心脏等，病程隐匿，可无明显临床症状，患者可因完全性房室传导阻滞和（或）充血性心力衰竭而猝死，甚至部分患者以猝死为首发症状。）
在这3个病例中，皮下结节呈不规则低回声，内部回声不均，且可见数个片状混合回声区，这样的声像图表现可能是由于真皮层内数个低回声小结节相互融合所导致的。有学者报道称皮下结节病的特征是在增厚的皮下组织层内的强回声斑状病变，外形尚规则，根据他们的报告，低回声和高回声分别对应见非干酪样肉芽肿及周围的炎性浸润。而在笔者的病例中，皮下结节病的特点是增厚的皮下组织层内不规则低回声，周围高回声带包绕，主要位于脂肪层及真皮层内。CDFI显示3例患者中的2例的皮下结节内探及血流信号。异常的血流信号可能与结节内血供丰富有关。
鉴别诊断方面，原发性皮肤滤泡中心细胞性淋巴瘤（PCFCL）呈弥漫性浸润生长，边界模糊，而表皮层正常，从表面上难以区别和定位；原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）在声像图上表现为皮下组织层内均匀低回声隆起，边界相对清晰；炎性病变如蜂窝织炎也是皮下结节病的鉴别点，在声像图上表现为不均低回声，内见多发分隔，炎症浸润周围组织而致边界不清，内部无血流信号，而周边血流丰富。通过超声鉴别炎症浸润及肿瘤浸润（如恶性淋巴瘤）较困难。
笔者归纳的4个超声特征表现：（1）结节呈不规则低回声；（2）内部回声不均，（3）结节周围高回声带，（4）CDFI结节内异常血流信号。单从超声并不能确诊皮下结节病，因皮下结节病的超声表现尚缺乏足够的特异性，但超声能作为评估皮下结节的有效影像学方法。
小于大夫
~步步梦归尘~
