急性冠脉综合征后复发预防 http://www.matongt.com/mxjmy/5359.html高压氧医学(HyperbaricOxygenMedicine)是随着潜水医学和高压氧治疗的不断应用而发展起来的一门临床医学分支学科。实践证明高压氧对某些疾病具有独特的疗效，特别是在急救医学中发挥着重要的作用。高压氧以其独特的治疗机理对临床各科的一些急、慢性缺血缺氧性疾病和因缺血缺氧引起的继发性疾病起到有效的治疗作用，因而它几乎与临床各科都有联系。由于高压氧医学有自己的理论基础以及高压氧治疗需要特殊的设备，所以它又具有独立性和自身发展的特殊规律，因此也是临床医学中一个独立的专科。
在现代医学阶段，高压氧医学是一门涉及多学科的边缘学科，它的主要任务是研究机体在高气压环境下吸入高压氧时所产生的各种反应的机理、性质以及对机体各种生理功能和病理变化的影响，从而阐明高压氧治疗疾病的机制和选择高压氧治疗的适应证，并且为制定最佳的高压氧治疗方案提供理论依据。
一、高压氧与高压氧治疗的定义
标准大气压：在纬度45°海平面上，温度为0℃时，测出每平方厘米面积承受的大气压力为mmHg(≈0.1MPa)，称为1个标准大气压，又称“常压”。
高压：环境气压超过1个标准大气压的称为高压。
高压氧(hyperbaricoxygen)：高压环境下吸入氧分压超过1个标准大气压的、有特殊治疗作用的氧气称为高压氧。
高压氧治疗(hyperbaricoxygentherapy)：在高于1个标准大气压的特殊环境中吸入高压氧来治疗疾病的方法称为高压氧治疗或高压氧疗法。
二、高压氧治疗与常压氧治疗存在质的区别
高压氧治疗与常压氧治疗相比不仅仅是量的不同，而是存在质的区别，在量变的基础上发生了质的变化。高压氧治疗超出了常压氧治疗单纯补充氧的概念，具有独特的疗效和更广泛的临床应用。高压氧治疗除了能更有效补充氧而对低氧血症有较好的治疗作用外，还有许多常压氧治疗不具备的作用，主要有以下几种：①实现无血生存，高压氧环境下较高的物理溶解氧可在无血细胞的情况下为机体提供足够的氧。例如患者一氧化碳中*时体内红细胞失去携氧能力造成全身组织器官缺氧，高压氧环境下氧直接溶解于血浆中，迅速满足机体对氧的需要。②高压氧有较强的弥散能力，可以使水肿的组织细胞得到氧，切断缺氧–水肿的恶性循环，可有效挽救缺血半暗带组织，缩小组织坏死的范围。③高压氧环境下机体的氧储备增加，从而使在高压氧环境下暂时阻断血液循环而进行心脏直视手术成为现实。④高压氧对厌氧菌有较强的抑制作用，并可增强白细胞对细菌的吞噬能力，还可增强某些抗生素的抗菌作用。⑤高压氧治疗对禁锢在体内的气体有压缩作用和促进溶解作用，对减压病、气栓症具有独特的疗效，甚至可以起到立竿见影的作用。⑥高压氧对全身各系统具有广泛的调节作用而用于治疗多种疾病，可以起到“异病同治”的效果。例如收缩血管、升高血压，扩张椎动脉和肝动脉，降低心肌耗氧量，调节内分泌功能，调节免疫功能，改善肝、肾功能，抑制胃酸分泌，促进胃、肠蠕动等。⑦高压氧可增强放疗、化疗对肿瘤细胞的杀伤作用，还能减轻放疗、化疗的副作用。
以上这些方面的作用是由于在高压氧这个特殊的环境下机体生理、生化功能发生了一系列改变所导致的，这些改变在常压环境下是不会发生的，所以也是常压氧治疗不可能具备的。
三、高压氧的三种治疗作用和在疾病治疗中的地位
高压氧有病因治疗、对症治疗和康复治疗三种治疗作用。如解除缺氧、压缩禁锢在体内的气体、抑制厌氧菌是高压氧的病因治疗作用。消除水肿、收缩血管、升高血压、止痛、消炎等是高压氧的对症治疗作用。促进细胞生长、促进组织修复和促进功能恢复是高压氧的康复治疗作用。高压氧的三种治疗作用不是同时发生，只有在病因刚作用于人体时迅速进行高压氧治疗才能获得病因治疗作用，疾病发生过程中较及时地应用高压氧治疗可以发挥对症治疗作用，而不及时的高压氧治疗只会产生康复治疗作用。
关于目前高压氧治疗在疾病治疗中的地位，比较客观的意见如下：①高压氧治疗对有些疾病有特效，而且是其它治疗方法难以替代的。例如减压病、气栓症、急性一氧化碳中*、气性坏疽等，这些疾病应当首选高压氧治疗。②高压氧治疗对大多数疾病属于辅助治疗，与其它治疗方法联合使用能获得一定的良好疗效，可以起到缩短病程或改善预后的作用。③高压氧治疗的机制和作用很多缺乏确凿的科学证据，许多研究资料往往缺乏合理的对照，有一些研究的可靠性存疑或有争议，仍需要通过严密的科学研究进行论证。④高压氧作用广泛、适应证众多，可以开展探索性试用，但高压氧不是万能的，应有科学的适应证和禁忌证，防止滥用。⑤高压氧有一定的*副作用，应当谨慎权衡利弊。
四、影响高压氧疗效的主要因素
影响高压氧疗效的因素有很多，但主要有以下三种。
1、治疗时机
在临床多种急、危、重症的抢救与治疗中，高压氧治疗是重要措施，只有抓准了时机才能获得理想的效果，失去了抢救和治疗时机就不能发挥高压氧的病因治疗作用和对症治疗作用，而只能产生疗效缓慢、疗效相对较差的康复治疗作用。
2、治疗剂量
高压氧的应用剂量分为处方剂量和操作相关剂量。处方剂量包括稳压压力、稳压时间、加减压时间、治疗频率和疗程等。操作相关剂量包括洗舱方法与氧浓度、加压和减压方法及时间、治疗各阶段气体吸入的安排等。高压氧的剂量不仅影响疗效，而且影响作用性质，高压氧与常压氧相比是在量变的基础上发生了质的变化，必须达到一定的量才是高压氧，要想产生理想的疗效必须有适宜的剂量。剂量不足或过量不仅疗效不理想，甚至可能会产生不良后果。高压氧的许多生理、病理作用是双重性的，其原因也和剂量有关。
3、联合治疗
高压氧的有些作用(例如对内分泌和免疫功能)虽然属于调节性，但作用较弱，有些作用(例如对血管的作用)则是单向的，因此为了提高疗效必须采用其它措施联合治疗。如治疗局部缺血性疾病(例如冠心病、脑梗死)、眼科疾病、耳科、鼻科等疾病时必须联合使用血管扩张剂才能获得理想的疗效。
具体评价高压氧的疗效或作用必须以高压氧剂量、高压氧治疗时机和联合治疗措施为基础，才能的出科学的结论。
五、高压氧可以治疗哪些疾病
高压氧的临床适应证分为Ⅰ类适应证和Ⅱ类适应证。Ⅰ类适应证为依据现有临床证据认为，实施高压氧治疗具有医学必要性。Ⅱ类适应证为依据现有临床证据认为，高压氧治疗是否显著优于传统疗法仍存在一定争议。但是高压氧治疗本身不会对疾病带来不利影响，且全面禁止高压氧治疗会使患者丧失从高压氧治疗中获益的可能。因此，对于Ⅱ类适应证还是建议积极实施高压氧治疗。高压氧对于Ⅰ类适应证各疾病的牛津循证医学中心临床证据水平分级和推荐级别在各疾病后标注。
（一）Ⅰ类适应证
1.气泡导致的疾病：
1）减压病（A类推荐，1a级证据）
2）气栓症（潜水、医源性、意外）（A类推荐，1b级证据）
2.中*
1）急性一氧化碳中*（A类推荐，1a级证据）
注：一氧化碳中*出现有并发症的高危人群应接受高压氧治疗
有并发症的高危人群包括：1失去意识；2伴有神经、心血管、呼吸等系统症状；3妊娠妇女；4任何时间测得HBCO水平高于25%；5高龄(大于60岁)或有糖尿病等基础病变。
2）氰化物中*（B类推荐，3b级证据）
3.急性缺血状态
1）危兆皮瓣（A类推荐，1b级证据）
注：并不是所有皮瓣均需要接受高压氧治疗。
濒危皮瓣分为如下5类：1局部缺氧皮瓣；2低动脉灌注皮瓣；3动脉闭塞皮瓣；4静脉淤血皮瓣；5静脉闭塞皮瓣。
高压氧挽救危兆皮瓣需要遵守如下5点：1确定皮瓣是否危兆；2有皮瓣仍存在灌注的证据；3高压氧治疗有病理生理学依据；4高压氧治疗应放在必须的外科治疗之后；5若给予高压氧治疗应尽早开始。
2）骨筋膜间室综合症（B类推荐，3a级证据）
3）挤压伤（B类推荐，3b级证据）
4）断肢（指、趾）术后血运障碍（C类推荐，4级证据）
5）不能用输血解决的失血性休克，如无血液供应或宗教不允许输血（D类推荐，5级证据）
4.感染性疾病
1）坏死性软组织感染（坏死性蜂窝织炎、坏死性筋膜炎、坏死性肌炎等）（B类推荐，2a级证据）注：厌氧菌、非厌氧菌、混合性均包括在内
2）气性坏疽（B类推荐，2b级证据）
3）难治性骨髓炎（B类推荐，2b级证据）
4）颅内脓肿（C类推荐，4级证据）
5）难治性真菌感染（D类推荐，5级证据）
6）肠壁囊样积气症（C类推荐，4级证据）
7）坏死性外耳道炎（C类推荐，4级证据）
5.放射性组织损伤
1）放射性骨坏死（确诊的、预防性的）（B类推荐，2b级证据）
2）软组织放射性坏死（确诊的、预防性的）（B类推荐，2b级证据）
注：脑、肌肉及其他软组织的放射性坏死
3）放射性出血性膀胱炎（B类推荐，2b级证据）
4）放射性直肠炎（B类推荐，2b级证据）
5）放射性下颌损伤的口腔科术前、术后预防性治疗（C类推荐，4级证据）
6.创面
1）糖尿病感染性溃疡（A类推荐，1b级证据）
注：糖尿病病人难以愈合的深部（深达骨或肌腱）感染性溃疡，1月伤口护理未见好转；标准糖尿病伤口护理：1评估血管状态，修复血管，2调整饮食，3控制血糖，4对于威胁生命的感染行清创术，5适当的应用辅料保证肉芽组织处于干净、潮湿的状态，6创面加压，7对于潜在感染的必要处理。经过30天上述标准化治疗，仍未见创面愈合迹象，可以给予高压氧治疗。高压氧治疗时至少每30天评估一次创面情况。经过30天周期的高压氧治疗，如果创面未显示出可测量出的愈合迹象，那么不建议继续行高压氧治疗。
2）坏疽性脓皮病（B类推荐，3b级证据）
3）压疮（C类推荐，4级证据）
4）烧伤（C类推荐，4级证据）
注：II度及III度烧伤推荐给予高压氧辅助治疗。
5）慢性静脉溃疡（D类推荐，5级证据）
7.其他方面：
1）突发性耳聋（B类推荐，2b级证据）
2）视网膜中央动脉阻塞（B类推荐，3b级证据）
3）脑外伤（C类推荐，4级证据）
3）声损性、噪声性耳聋（D类推荐，5级证据）
4）急性中心性视网膜脉络膜炎（D类推荐，5级证据）
5）急性眼底供血障碍（D类推荐，5级证据）
（二）Ⅱ类适应证
Ⅱ类适应证为高压氧治疗可能获益的适应证。目前研究显示，对于下述疾病附加高压氧治疗与传统治疗相比是否具有更好疗效仍未得出准确结论。因此，高压氧治疗Ⅱ类适应证未给出临床证据级别及推荐级别。
1.神经系统：
1）缺氧性脑损害
2）急、慢性脑供血不足
3）脑卒中恢复期
4）精神发育迟滞
5）脑膜炎
6）脑水肿
7）急性感染性多发性神经根炎
8）病*性脑炎
9）多发性硬化
10）脊髓损伤
11）周围神经损伤
12）孤独症
13）非血管因素的慢性脑病（如艾尔兹海默病，Korsakoff综合/Wernicke脑病,尼曼-匹克氏病/鞘磷脂沉积病）
14）认知功能障碍（如老年性痴呆）
15）其他因素（中*、缺血等）导致的神经脱髓鞘疾病，如一氧化碳中*迟发性脑病。
2.心脏：
1）急性冠脉综合症
2）心肌梗塞
3）心源性休克
3.血管系统：
1）慢性外周血管功能不全
2）无菌性股骨头坏死
3）肝动脉血栓
4.创面：
1）直肠阴道瘘
2）外科创面开裂
3）蜘蛛咬伤
4）冻伤
5）复发性口腔溃疡
6）化学皮肤损害
7）常规整形术后、移植术后
5.中*
1）四氯化碳、硫化氢、氨气、农药中*（百草枯中*禁用高压氧治疗）
2）中*性脑病
3）急性热、化学性因素造成的肺损伤、吸入性烟雾造成的肺损伤
6.其他
1）高原适应不全症
2）牙周病
3）消化性溃疡
4）溃疡性结肠炎
5）克罗恩氏病
6）肝坏死
7）运动性损伤及训练恢复
8）疲劳综合症
9）骨质疏松
10）骨折后骨愈合不良
11）偏头痛或丛集性头痛
12）恶性肿瘤辅助治疗（与放疗或化疗并用）
13）麻痹性肠梗阻
14）破伤风
15）耳鸣
16）糖尿病视网膜病变，青光眼，视网膜脱离术后
17)翼状胬肉眼科手术前后
18）银屑病，玫瑰糠疹
供稿：高压氧科主治医师贾立坤
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