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眶颧开颅TheNeurosurgi [复制链接]

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总结

OZ入路是翼点入路的扩展,通过去除眶外侧壁/眶顶壁和颧弓实现开颅。这些额外骨质的去除扩大了额外侧缘的显露,最小化的切除脑组织来显露前中颅窝底、鞍旁、脚间池。该入路增加了从下到上的手术视野和空间,以便多角度的进行自由的手术操作。

本文描述了大量的OZ入路不同的开颅方式,其中使用最广泛也是较实用的是经眶上通过切除部分颧骨单骨瓣或者双骨瓣开颅,这些手术方式的不同主要在于眶顶、眶壁的去除以及颧骨额突的处理。

在单骨瓣开颅中,眶上骨瓣和额颞骨瓣一起处理并打开形成一块骨瓣,双骨瓣开颅中,传统的翼点骨瓣先打开,然后再掀起眶上骨瓣。单骨瓣进行额颞和眶上开颅(称为改良OZ入路)是最稳妥的开颅方式,相比其他OZ开颅方式还有许多的优势,在这里将进行介绍。

图一该图显示了单骨瓣改良OZ入路截骨的位置。首先切除至眶缘(左图),其次断开颧骨的额突(中图),最后通过开放关键孔截骨至眶顶。关键孔的“关键”在于要显露眶及额叶硬膜,这对随后的截骨非常重要,这些骨质的切除有助于眶缘、颧弓以及眶顶的离断。

我的同事描述了这种颅底入路的大量的改良方法,但是这会让年青的外科医生产生混淆。我将试图简化这种通用的颅底入路,并重点强调该入路的正确选择和应用。

改良OZ入路的适应症

改良OZ入路广泛应用于位于眶尖、床突旁、鞍旁区、海绵窦、大脑脚间和上斜坡区的血管及肿瘤病变,良好的颅底显露有利于手术路径从下至上充分扩展,有利于获得良好的内到外手术角度,该入路还减少了对额叶的牵拉力度。

我推荐使用单骨瓣的改良OZ入路,完整的颧弓颞部的切除并没有显著的增加显露,事实上,对于大部分病变,颞颧骨切除是多余的同时还增加了容貌缺损的风险。

对于那些可以通过扩大翼点入路显露的病变,我不会常规使用OZ入路,扩大翼点入路需要积极磨除眶顶和蝶骨嵴外侧,这两步扩展了标准翼点可以显露的手术区域。对于那些鞍旁病变向上扩展至三脑室区域和位于眶后三分之一的眶部病变,我选择性的使用改良的OZ入路,更具体的说,对于巨大的鞍旁脑膜瘤或“高骑跨”的基底尖动脉瘤、眶后的脑膜瘤或海绵窦的海绵状血管瘤,我会使用这种入路。

图二这例巨大的蝶骨嵴内侧型脑膜瘤(上图)切除采用改良的OZ入路(中图),肿瘤向上扩展的部分需要通过去除眶壁才能达到硬膜内上下良好的显露,同样的,这里向三脑室内生长的颅咽管瘤(下图)通过相同的入路经终板切除。

术前注意事项

脑膜瘤可以导致眶顶骨质和蝶骨嵴外侧骨质增生变厚,这在术前应当进行影像学评估。如果采用改良OZ入路切除蝶骨嵴脑膜瘤和眶部脑膜瘤,应当在直视下切除眶顶骨质,而不能盲目地操作,由于眶顶骨质增厚,无法控制的眶顶和眶缘的骨折可能延伸至视神经管导致视神经的损伤。骨折也可以波及蝶窦和筛窦壁导致术后脑脊液漏。

图三在直视下沿着眶顶和蝶骨嵴外侧不完整地贸然打开眶颧和翼点的骨瓣应当避免。在这例蝶骨嵴脑膜瘤中,试图盲目地在骨质增生的蝶骨嵴外侧边缘将骨瓣掀起可导致骨缝无意中向视神经管延伸(左侧图)或向筛窦延伸(右侧图)造成视神经损伤或术后不易发现的脑脊液漏的结果。

我认为OZ入路中,使用腰大池引流给硬膜减压可保护硬膜和脑组织。

术前影像应当分析研究额窦向外侧延伸的多少,额窦开放的风险在入路中不应当被忽视。

手术相关解剖

需要深入了解掌握前颅底的相关解剖,

图四显示了面神经额面部的分支的走行在颞浅筋膜外的脂肪垫中,单独一层使用筋膜下分离技术显露这些分支,而不是直接翻起颞肌。(ALRhoton,Jr供图)

有关筋膜间和筋膜下分离技术来保护面神经分支的更多细节,请参阅翼点入路相关章节。

图五改良OZ入路涉及到了眶缘、前眶顶、部分颧骨额突的移除。开颅可能延伸至眶下裂水平,但通常是不必要的。可见蓝色箭头所示,额颧缝接近眶顶水平。(ALRhoton,Jr供图)

图六显示了与OZ入路相关的前外侧颅底的骨解剖(左上图),从眶内视角观察,注意关键孔相对于额颧缝的位置(右上图和左下图),翼点入路中关键孔仅仅显露额部硬膜,这一操作较OZ入路中真正的McCarty关键孔显露额部和眶部硬膜更为容易。(ALRhoton,Jr供图)

图七显示了关键孔周围的骨质解剖(左上图),我发现右上图中A1点的位置作为关键孔更容易显露眶部和额部向眶顶硬膜的反折,注意图中垂直虚线眶顶的位置(左下图),眶顶厚度和位置多变,在打关键孔过程中,应牢记眶顶典型的倾斜位置,以保证眶及额部硬膜都要显露(右下图)。(ALRhoton,Jr供图)

图八最初关键孔的精确位置来显露额及眶部硬膜非常重要,它是OZ入路以及眶上外侧/眶额入路有效进行的最关键一步。关键孔的中心通常位于额颧缝上方7mm,后方5mm(黑色箭头)。

图九显示了改良OZ入路的开单骨瓣的步骤,与使用无底座的B1钻头进行开颅的3、4、5、6、7步骤相同,步骤8使用骨凿(图像来自:Balasingam,Vandcolleagues.Modifiedosteoplasticorbitozygomaticcraniotomy.JNeurosurg:-44,))

图十显示的是OZ入路硬膜下的显露,注意看前中颅窝底扩大的手术视野。(ALRhoton,Jr供图)。

改良OZ入路开颅术/截骨术

患者取仰卧位,头部向对侧旋转20-40度,具体角度取决于病变的具体位置。病变越靠近中线位置,头转动越少。患者颈部轻度拉伸,头转向地面,使得颧弓位于最高处。这样使得额叶依靠重力作用离开眶顶。具体细节请参照有关翼点入路章节中手术室的布置。

其他的同事使用其他的头部固定角度,更多颅底的病变如眼动脉瘤、后交通动脉瘤、海绵窦病变,头部不必向后仰,需要更多的向对侧旋转。而大脑中动脉瘤、颈内动脉分叉部动脉瘤、鞍区向鞍上生长的肿瘤需要头部更多的向后仰而不必过多的旋转头部,使得颧骨隆突位于最上方。

切口起自耳屏前方1cm的颧弓水平,发迹后弧形切口,达到对侧眼球中点上方的发迹线。切口过短将大大限制头皮瓣和颞肌的掀起,导致额颧部和眶缘显露受限。

图十一切开基本遵循了沿着发际线,垂直于颞上线,没有过多的向后延伸。为了避免损伤面神经的分支,切口下方不超过颧弓下方1cm,如果有可能需要打开对侧,或对侧有创伤,那么切口需要改良成冠状切口,这样可以针对两侧的病变。一个扁平的分离器向刀切开皮肤一样将帽状腱膜从骨膜上分离下来。

图十二皮肤切口迅速切至颅骨膜及颞肌筋膜,无论何时都要尽可能的保留颞浅动脉后支,颞浅动脉额支可以电凝切断。

图十三于帽状腱膜和骨膜层之间分离皮瓣,保留带血管蒂的骨膜瓣以备关颅时之需。皮瓣翻向前方,与颞肌筋膜分离。可用10号皮刀的刀刃进行帽状腱膜和骨膜之间的分离。可见脂肪垫已被显露。

图十四沿帽状腱膜和骨膜之间的间隙分离,直至显露出帽状腱膜下脂肪垫,其内走行有面神经的额颞支(供应额肌)。这些面神经的分支位于筋膜间脂肪垫以浅的间隙内,并非位于筋膜间脂肪垫中。因此有下述两种翻起脂肪垫的技术,以防止损伤这些面神经分支:

1.筋膜间技术:沿筋膜间脂肪垫和颞肌筋膜深层之间,将脂肪垫和颞肌筋膜浅层一同翻起。

2.筋膜下技术:将颞肌筋膜浅层、筋膜间脂肪垫和颞肌筋膜深层一同翻起(这是本人偏好的做法,因其对面神经的保护更可靠)。

筋膜间脂肪垫通常可在颧骨额突及眶缘的后方2.5-3m处显露。使用Bovie单极电刀切开颞肌筋膜深层,采用筋膜下技术翻起脂肪垫。

图十五筋膜下技术:

将颞肌筋膜深浅两层连同其内的脂肪垫一起切开直至颞肌纤维表面,将其剥离并随皮瓣翻向前方直到平行于额骨颧突,面神经分支(插图)随即一同包含在内向前翻起。颞上线内侧骨膜垂直于颞上线方向切开,与掀起的颞肌筋膜成为同一层,一起翻向前方。这一操作的关键在于,跨过颞上线切开其内侧的骨膜层时,切开的方向与颞上线相垂直,而与颞肌筋膜相平行且延续。

图十六骨膜下分离以显露颧骨。颞肌筋膜深层向前与额骨颧突的骨膜层相延续。因此,筋膜下分离在额骨颧突区域转变为骨膜下分离,继而完全显露出眶缘和额骨颧突。额骨前部的骨膜也继续行骨膜下分离、向前翻开,直至显露出眶上神经和眶上切迹。

图十七继续行骨膜下分离直至眶缘和眶顶前部的下方。进入眶缘的额骨及颧骨骨膜即延续为眶骨膜。钝性剥离眶上切迹外侧部的眶骨膜。眶骨膜常黏着于额颧缝,因此先对此处进行切开。随后钝性剥离眶下裂至眶上切迹之间的眶骨膜,直至眶骨膜下被良好的剥离和显露。

通常情况下,钝性剥离至眶内2-3cm就足够了。若有眶内脂肪从破损的眶骨膜中涌出,可用双极电凝使其回缩。眶骨膜破损可导致术后显著的眶周淤肿。

图十八常可见眶上神经从眶上切迹穿出,可将其从眶上神经沟内轻轻钝性游离出。然而,少数情况下眶上神经从眶上神经孔内穿出。此时可用带有侧仞的细小直钻头,绕眶上神经切开一圈,使其连同其骨孔一同向前移位,而不损伤神经(插图)。

游离眶上神经后,即可轻易地并将其连同骨膜及眶骨膜辦一起向前翻起。眶上神经周围的骨质切口,也可用于开颅时铣刀底座的取出。

图十九随后沿颞上线切开颞肌,在后方则是平行于头皮切口方向切开肌肉。在颞上线处保留一条肌筋膜带,以便关颅时修复颞肌。随后使用骨膜剥离子对颞肌行骨膜下分离,方向应从下往上,即从颧弓向颞上线进行。

这种的逆向颞肌分离法,有利于更好地保护肌肉深面的真性骨膜层,而该层内走行有支配颞肌的颞深动脉和颞深神经,这样可减少术后颞肌萎缩。牵开颞肌的方向为向下而非向前,以最大程度地获得额下操作的空间。

图二十OZ开颅骨瓣需钻两个骨孔。必要时可钻更多的骨孔以保证硬膜的完整。第一个钻孔位置恰位于颞上线后方、靠近骨窗后缘处。注意使用鱼钩牵开器最大程度地牵开软组织;颞肌向下而非向前牵开。

图二一必须正确定位关键孔并按正确的角度进行钻孔,才能同时显露眶骨膜和额叶硬膜。准确完成此步骤,是顺利进行单骨瓣OZ开颅的关键,同时亦可避免关键孔区过多的骨质缺损带来的容貌问题。

关键孔置于颞窝内,大致定位于额颧缝(*箭头)上方7mm、后方5mm处。钻头方向与颞骨平面呈45°。通过该孔的后上半可显露额叶硬膜,前下半可显露眶骨膜(插图),两部分由眶顶分隔。

图二二使用带有底座的铣刀进行开颅。第一个颅骨切开可始于眶上切迹,此处在之前眶上神经已被游离(上图)。但更为常用的另一种做法是,从颞部的骨孔向上沿着颞上线轮廓向前。如果无需磨开眶上切迹来游离眶上神经,则可用带侧仞的钻头于眶上切迹外侧切割以切开眶缘(下图)。

图二三继续用带底座的铣刀进行下部开颅。从颞部骨孔向下,随后向前切割,直至底座的突出部被蝶骨大翼阻挡(步骤1)。该处可转动铣刀(步骤2),扩大骨切割线末端几毫米,以腾出空间,从硬膜外间隙内取出铣刀底座(步骤3)。

图二四接下来,将带有底座的铣刀换成带有侧刃的B1直切割钻头,进行第一步的眶骨切开。这一切割始于关键孔的眶部,沿着眶外侧壁、跨过蝶骨大翼,终于之前颞部开颅的骨切割线末端。

图二五:随后用同样的直切割钻头(无底座),于额颧缝下方2cm处横断额骨颧突。用脑压板保护眶内容物。上述两步切割使得额骨颧突与颧骨相离断。

图二六将眶骨膜与眶外侧壁进一步分离,为下一步切割做好准备。

图二七用小而薄的骨凿,从之前游离眶上神经的眶缘切口,由内向外,沿着眶顶完成最后的眶骨切开术。眶顶骨质可能非常薄,因此敲打骨凿时避免用力过度。

图二八另一种完成眶骨切开术的方法是,用相同的骨凿对着关键孔凿开眶顶。用两块脑棉片分别保护前下方的眶骨膜和后上方的额叶硬膜,以免受到损伤。

图二九:上述开颅及眶骨切开术完成之后,小心游离OZ入路单骨瓣并掀开。若开放额窦,则需彻底刮除其内黏膜并以肌肉和骨腊填塞封闭,关颅时再用带蒂骨膜瓣覆盖。

图三十骨瓣去除后,使用带有侧刃的B1直切割钻头进一步切除眶顶前外侧部的蝶骨小翼骨质。需注意保护眶内容物。在关颅时,切下来的这一小块眶顶骨质可无需复位。

图三一根据病变的具体需要,可进一步切除更多的骨质。对于那些与颈内动脉近端关系密切的颅底病变,需行硬膜外前床突磨除,可在切除肿瘤前,早期完成对视神经管减压。

硬膜外前床突切除术

关于该部分的详细内容,请参阅《硬膜外前床突切除术》章节。

图三二进一步剥离前颅底和中颅底的硬膜,以显露蝶骨小翼。可使用牵开器保护额叶并有利于显露。使用咬骨钳或磨钻切除蝶骨小翼。腰大池脑脊液引流有助于此时及之后对硬膜的剥离的操作。

图三三对蝶骨小翼的进一步切除可进一步辨认及显露眶上裂,并可进一步向内侧剥离硬膜。此处将见到眶脑膜带(meningo-orbitalband)。这一额颞部硬膜返折,实为中颅窝硬膜与眶骨膜在眶上裂处的连接。眶脑膜带的存在,阻碍了向内侧进一步剥离硬膜,因此需将其切开约5mm,以进一步牵开额颞叶硬膜来显露前床突。

脑膜带的外侧5mm可使用双极电凝和显微剪刀安全地切开。进一步钝性剥离海绵窦外侧壁的硬膜反折,有助于充分显露前床突。

图三四松解眶脑膜带后,可进一步沿着眶上裂钝性剥离硬膜,以充分显露前床突。在颞叶侧,可分离出颞叶硬膜和海绵窦外侧硬膜之间的间隙。沿此间隙,可将颞叶硬膜从海绵窦前部和眶尖剥离,从而更有利于前床突内侧部的显露。当然,并非所有病例都需如此。

图三五进一步切除眶上裂上外侧缘残余的蝶骨小翼,以及构成眶上裂下外侧的部分蝶骨大翼。这里需使用金刚钻。持续凉水冲洗以避免骨质过热给周围组织带来热损伤。这一步骤有利于眶上裂内容物的游离。

图三六前床突内侧部、位于视神经管上方的骨质需被磨除,以便处理前床突之前先游离视神经。覆盖于视神经表面的骨质很薄,可在前颅窝后内侧部轻易地识别。该步骤可将视神经从视神经管内口游离,以减少在切除前床突过程中的损伤。须保持冲洗以减少神经的热损伤。随后用金刚钻空心化前床突,并将其从视柱上离断。

图三七沿着周围的硬膜返折去除中心蛋壳化的前床突,包括游离床突韧带等,用垂体瘤钳将床突骨质其取出。来自海绵窦的出血可用浸有凝血酶的明胶海绵填塞控制。

图三八切除前床突后,可根据需要进一步开放视神经管。眶后部的骨质也可切除。

对于眶内后部的肿瘤,可使用咬骨钳和金刚钻进一步去除眶上壁和眶后壁骨质。在肿瘤切除后,需对这些切除的眶壁进行重建,以减少将来眼球内陷的风险。

硬膜下操作

图三九半圆形切开硬膜,基底指向眶尖。该切口的目的在于显露颞上回、侧裂和额下回。注意须将额部硬膜切口延伸至骨窗拐角处,以便充分利用额下空间。

图四十用数根缝线牵拉硬膜,以利于充分显露。缝合应靠近硬膜辦基底部,而非其边缘,这样可以最大程度地牵开眶内容物、颞肌等软组织,以充分利用硬膜下的额下空间。

关颅

图四一常规缝合硬膜。若已开放额窦,则需尽力水密缝合硬膜。额窦黏膜应彻底去除,窦腔填以数块颞肌。推荐常规使用带蒂骨膜瓣覆盖额窦。相关要点请参见《双额入路》章节。

图四二骨瓣还纳,用微型颅骨连接板固定。颧骨额突用一块小的连接板固定。塑形材料可用于修补骨质缺损。

图四三将颞肌筋膜重新缝合至颞上线处预留的筋膜带上。将脂肪垫复位。

图四四缝合帽状腱膜,可吸收缝线缝合皮肤。

经验和教训

强烈建议选择性地使用OZ入路。下述情况我会使用改良OZ入路:向上方延伸的鞍旁、三脑室、脚间池病变,以及位于眶内后三分之一的病变。

关键孔的准确定位是成功完成单骨瓣OZ入路的重要前提。

在前颅底脑膜瘤术中,应避免在非直视情况下盲目地处理眶顶造成眶顶骨折。病理性的眶顶骨质增生,可使得骨折线累及视神经管压迫视神经导致损伤。

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